异卵双生胰腺炎患儿合并胆胰管汇合异常2例

刘雪冰 周海斌 张筱凤 范震

南京医科大学附属杭州市第一人民医院消化内科，杭州 310000

【提要】 胆胰管汇合异常是一种先天性胆胰管畸形，指胆管和胰管在十二指肠壁外汇合从而出现胆汁及胰液的混合，引起各类并发症。目前国内尚未有双生子同时出现胆胰管汇合异常的病例报道。本文报道一对因胆胰管汇合异常并发急性胆源性胰腺炎的异卵双生姐妹患儿，经ERCP成功治疗。

病例1女性，12岁。因“腹痛伴恶心呕吐10 d”于2018年3月28日入院。患儿10 d前出现上腹部持续性胀痛，伴恶心呕吐，于浙江大学医学院附属儿童医院就诊，査血淀粉酶477 U/L，尿淀粉酶8 430 U/L，诊断为急性胰腺炎。既往否认类似疾病，无家族性胰腺炎等疾病。入院体检：上腹压痛(+)，反跳痛(-)，肌紧张(-)，肝浊音区存在。实验室检查：白细胞8.7×109/L，CRP<1 mg/L，丙氨酸氨基转移酶135 U/L，血淀粉酶363 U/L，尿淀粉酶3 960 U/L。腹部B超提示胆总管扩张(图1A)。CT示胆囊大，胆囊管、胆总管及胰管扩张，胰腺外形偏大。增强CT示肝内外胆管扩张，胆总管下段少许斑片状高密度增高影，胰管扩张，伴胰周积液渗出明显。MRCP示胆总管、左右肝管、胰管扩张、胆管结石待排。入院诊断：急性胰腺炎(轻症、胆源性)考虑；肝功能不全。予以抗感染、抑酶、护肝、补液支持治疗。3月29日行ERCP，术中见胆总管扩张下段充盈缺损，胆胰管汇合异常，胰管开口在胆管上(图1B、1C)，作乳头扩张，取净结石，术毕置入7 Fr×5 cm一体式支架。最终诊断为急性胆源性胰腺炎(轻症)；胆总管结石；胆胰管汇合异常，胆管型(胰管汇入胆管)。术后患儿症状好转出院，1周内肝功能及血清淀粉酶降至正常，此后每隔6个月更换胆管支架，共3次。拔出最后一次支架后随访至今，患儿未再发腹痛且实验室检查指标无异常。

病例2女性，15岁。因“腹痛1d”于2020年11月2日入院。患儿1 d前出现中下腹阵发性疼痛，伴恶心呕吐，于绍兴市上虞人民医院就诊，査血淀粉酶722 U/L，腹部CT提示急性胰腺炎，转入我院。既往否认类似疾病。入院体检：腹平软，中下腹压痛(+)，反跳痛(-)，肌紧张(-)。外院查谷丙转氨酶121 U/L，血淀粉酶722 U/L。入院后实验室检查：白细胞15. 0×109/L，CRP 8.2 mg/L；丙氨酸氨基转移酶117 U/L，门冬氨酸氨基转移酶75 U/L，Y-谷氨酰基转移酶345 U/L。腹部CT平扫示急性胰腺炎改变考虑，腹盆腔积液。入院诊断：急性胰腺炎(轻症、胆源性)考虑；肝功能不全。予以抑酶、抑酸、抗感染、护肝、补液支持治疗，行超声内镜检查提示胆总管扩张(图2A)，MRCP提示胆胰管汇合异常，胆管型(图2B)，并行ERCP(图2C)，见胆总管充盈缺损，胆总管中下段多发结石，行乳头切开，气囊扩张后取净结石，术毕置入弯头鼻胆管。最终诊断为：急性胆源性胰腺炎(轻症)；胆总管结石；胆胰管汇合异常，胆管型(胰管汇入胆管)。术后患儿症状好转，拔除鼻胆管出院。出院后1周内肝功能及血淀粉酶降至正常，随访至今患儿未再发腹痛且未见实验室检查指标异常。

图1 病例1影像学征象。B超下提示胆总管扩张(1A)，ERCP下造影提示胆胰管汇合异常，胰管开口于胆管上(1B、1C) 图2 病例2影像学征象。超声内镜下提示胆总管扩张(2A)，MRCP下提示胆管及胰管在十二指肠壁外汇合，胰管开口于胆管上(2B)，ERCP术中提示胆总管下端充盈缺损(2C)

讨论胆胰管汇合异常(pancreaticobiliary maljunction，PBM)是一种先天性胆胰管畸形，指胆管和胰管在十二指肠壁外汇合，形成一段长度超过1.5 cm的共同通道[1]。由于共同通道过长，且胰管压力通常高于胆管，胰液可逆流至胆管导致胆管炎症、结石，而胆汁反流入胰管则会引起胰腺炎。在儿童时期，反流会产生典型的间歇性症状和体征，包括腹痛、呕吐、黄疸，以及血清转氨酶和淀粉酶的浓度升高。成年后，反流会导致胆管扩张和胆囊恶性肿瘤[2-3]。胰液中的胰蛋白酶原经胆汁激活后可形成胰蛋白酶，将可溶的胰石蛋白转化为不可溶形式，聚集形成蛋白酶栓，堵塞共同通道，增加通道压力，进一步加重胰液及胆汁的反流，导致反复发作的胰腺炎及胆管炎。此外，胆汁与胰液混合可产生多种细胞毒性物质，如溶血磷脂酰胆碱、磷脂酶A2、游离脂肪酸等，刺激胆管上皮过度增生，由此产生胆管慢性炎症，最终导致胆道恶性肿瘤[2]。

关于PBM发生的遗传学机制目前尚不明确。胚胎学上通常认为PBM发生在妊娠第5～8周，在此期间，胰腺背基(形成副胰管胰头上部、胰体和胰尾)和胰腺腹基(形成主胰管、胰头下部和钩突)融合异常，胆管及胰管正常的生长迁移停止，从而产生胆胰管汇合异常[3]。Huang等[4]分析12例PBM患儿的胆总管上皮细胞蛋白含量发现occludin、claudin-1和肌球蛋白轻链激酶均表达上调；Guo等[5]分析10例PBM患儿和15名健康儿童的外周血全基因组表达样本发现，FUT1和MYBPC1在PBM儿童中表达上调，提示FUT1和MYBPC1可作为潜在的PBM生物标志物。

目前国内尚无双生子均出现PBM的病例报道。在PubMed上检索到相关文献，包含同卵双生、异卵双生等病例共6例[6-11]。其中Uchida等[7]报道的同卵双生子并非均出现PBM；Tokuhara等[11]报道的异卵双生均出现PBM。本文报道的病例为双胎盘异卵双生姐妹，均出现PBM且并发胆源性胰腺炎，根据1977年Komi等[12]确立的PBM分型，两例患儿均属于胆管型，即胰管汇入胆管后开口于十二指肠乳头；根据2015年日本PBM学会更新的PBM分型[13]，该双胞胎患儿均属于无狭窄型，即胰胆管汇合段过长且无狭窄，表明胆胰管吻合异常存在遗传的可能性。本组病例均采用ERCP治疗，术后患儿症状缓解，未出现并发症，提示ERCP用于诊断PBM和治疗相应的并发症具有良好价值，可作为PBM首选的治疗手段。本组病例提示临床工作者，当发现双胞胎中1例出现PBM，可建议另一例尽早行相关检查，以排除PBM可能性，做到早期发现及诊治，避免疾病的进展。

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