胰十二指肠术后胰管支架移位相关并发症1例

姜梦妮 刘文宇 孔祥毓

1海军军医大学第一附属医院消化内科，上海 200433；2海军军医大学第一附属医院肝胆胰外科，上海 200433

【提要】 胰十二指肠切除术(PD)后胰管支架相关并发症少见，相关处理较困难。本文报道胰管支架移位至胆管伴发胆管结石的1例患者，使用肠镜行ERCP术后成功处理胆管结石，避免了手术的风险。

患者男，63岁。因“上腹痛、发热伴巩膜黄染、尿黄1月”于2021年7月入院。患者1月前出现右上腹痛，伴发热，体温最高39.6℃。入院体检：右上腹轻度压痛，剑突至脐间可见长约20 cm纵行手术瘢痕。患者在外院行舒普深抗炎治疗1月，入院体温正常。实验室检查：胆红素65 μmol/L，直接胆红素46 μmol/L，r-GT 500 U/L，ALP 400 U/L。行肝脏MRI检查示肝脓肿可能；胆总管内充盈缺损，考虑胆总管结石(图1)。患者1年前曾因胰腺占位，行胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)，术中胰肠吻合采用胰管对黏膜联合内引流胰管支架放置的方式，支架远端越过胆肠吻合口区，术后未发生胰瘘、出血等并发症。病理学检查结果为肾细胞癌。患者10年前曾因“肾细胞癌”行右肾切除术。患者7月16日于长海医院消化科行肠镜下ERCP术诊疗。术中肠镜顺利通过幽门后反复查找，于空肠胆肠吻合口内见一支架嵌顿(图2)，予以异物钳取出，沿导丝插入造影导管后，胆管显影。以取石气囊、取石网篮取出结石数枚和大量泥沙样结石。术中考虑：胰管支架移位至胆总管，胆总管结石。患者术后恢复良好，术后第2天顺利出院。随访1年，患者无腹痛、发热、黄疸等异常表现。

图1 MRI提示胆管内充盈缺损，胆管结石可能 图2 肠镜下ERCP术，发现胰管支架移位至胆管内

讨论PD是普外科难度最大、复杂程度最高的手术之一，胰瘘是PD后的常见并发症，严重影响手术疗效[1]。为此，外科医师通常在胰管对黏膜的胰肠吻合口中留置胰管支架，将胰液引离吻合口区，以避免胰瘘的发生[2]，但目前对这一做法尚存争议。通常PD术胰管支架会随粪便自发排至体外，但在少数情况下，支架会延迟排出，从而导致PD后胰管内支架相关并发症(pancreatic stent-related complications after pancreaticoduodenectomy，PSCPD)的发生[3]。根据内引流支架的位置，可以将PSCPD分为胆管型、肠型和胰腺型3种。其中，胆管型为胰管支架经胆肠吻合口移位至胆管内导致胆管狭窄、胆管结石、急性胆管炎及肝脓肿等，最为常见[4-7]。Park等[2]通过CT检查随访802例放置胰管支架的PD后患者，发现支架移位至胆管135例(16.87%)，发生胆管型并发症40例(5.0%)，其中8例因急性发病而行手术治疗。

在本例患者治疗中，笔者创新性使用肠镜进行ERCP术，成功取出PD后移位至胆管的胰管支架。与传统剖腹手术相比，该方法具有创伤小、恢复快的优点，随访1年，患者未再发作相关病症。需要指出的是，患者术前仅进行了MRI检查，并未进行CT检查，导致术者无法在术前观察到胰管支架的移位情况，增加了手术难度和手术失败的风险。

总之，对于PD后放置胰管支架且生存期较长的患者，术后应定期随访腹部CT检查，预防PSCPD等并发症发生。一旦发现，可考虑通过肠镜进行ERCP治疗，必要时可考虑手术治疗，以消除胰管支架影响，改善患者生活质量。

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