超声内镜引导下穿刺引流术与超声引导下经皮引流术治疗胰腺术后胰瘘的临床疗效比较

王柳 张银 丁炎波 陈炳芳 陈学敏

1常州市第一人民医院消化内科，常州 213000；2常州市第一人民医院肝胆胰外科，常州 213000

【提要】 回顾性分析15例行EUS引导下穿刺引流(EUS组)与52例超声引导下经皮引流(PD组)治疗胰腺术后胰瘘(POPF)患者的资料，比较两组的临床疗效。结果显示，EUS引导下鼻囊肿管联合支架引流及经皮穿刺引流均能有效、安全地治疗POPF；EUS引导下的引流有效率与经皮引流相当，且患者病情缓解更快，住院天数更短，可作为POPF患者的一线治疗方案。

胰腺术后胰瘘(postoperative pancreatic fistula, POPF)是胰腺手术后最常见和最具危害的并发症，其发生率为20%～35%[1-2]。POPF后形成胰腺液体积聚(peripancreatic fluid collection,PFC)可导致周围动脉腐蚀、假性动脉瘤、组织坏死、脓肿形成及败血症，是胰腺手术相关死亡的主要原因[3]。B超或CT引导下的经皮穿刺引流(percutaneous drainage, PD)是POPF常规的微创治疗方法，但5%～25%的患者可能会发生永久性皮胰瘘[4-6]。近10年来，内镜逆行胰管造影引导下的引流术和EUS引导下的引流术，也被用于治疗POPF。本研究采用EUS引导下鼻囊肿管联合双猪尾塑料支架引流术治疗POPF，并与常规超声引导下经皮引流术进行比较，以评估其安全性及有效性。

一、资料与方法

1．研究对象：收集2016年10月至2019年10月间常州市第一人民医院消化内科和肝胆胰外科收治的67例经外科引流及非手术治疗均无效、需接受进一步引流治疗的POPF患者，POPF的诊断及分级参照国际胰腺外科研究组的标准[7]。根据POPF位置及治疗方法将患者分为EUS引导下穿刺引流组(EUS组)和超声引导下经皮引流组(PD组)。所有患者在引流前进行腹部CT检查以评估引流路径的可及性，剔除胰周分隔型渗液患者。本研究经医院伦理委员会批准(2020-029)，所有患者均签署知情同意书。

2．操作方法：(1)EUS引导下穿刺引流术。患者均接受镇静清醒麻醉。选用奥林巴斯线阵超声内镜(UCT-260)。彩色多普勒避开局灶大血管，使用19G穿刺针(ECHO-19, COOK爱尔兰有限公司)进针至PFC，将0.035英寸导丝(M00556581，波士顿科技公司)经穿刺针进入PFC内，在X线下确定其位置，拔出穿刺针，用COOK囊肿切开刀(CST-10，COOK爱尔兰有限公司)沿导丝扩张胃壁及窦道，将另一根导丝沿囊肿切开刀置入PFC内，然后将1根7 Fr-7或7 Fr-3双猪尾塑料支架(Zimmon®Biliary Stent,COOK爱尔兰有限公司)置入PFC内。使用支架推送器将支架远端逐渐推入到囊腔内，接着在囊腔内置入一根鼻囊肿引流管(NBDS-B-7/250-P, Micro-Tech南京公司)。(2)超声引导下经皮穿刺引流术。患者接受利多卡因局部注射麻醉。在B超引导下找到入路最近的穿刺点，避开血管和肠管，取一根16 G的穿刺针经皮穿刺至PFC内，继而沿穿刺针置入7Fr 引流管(日本雅马哈公司)。如有必要，在其他位置再次置入相同引流管。根据患者临床表现、引流管的引流量、导管是否移位等情况决定后续更换或拔除引流管。操作成功定义为成功经胃或经皮穿刺以及放置引流管或支架。

3．观察指标：记录患者一般资料、胰腺手术方式、术后胰瘘分级、实验室检查结果、腹部CT下PFC最长径、EUS引导下穿刺引流或超声引导下经皮引流情况、并发症和预后等。

4．治疗效果：治愈，患者症状及体征完全消失，实验室检查指标WBC、CRP恢复正常，术后腹部CT提示PFC明显缩小或者消失，残余PFC无需进一步治疗；好转，患者症状及体征好转，WBC、CRP较术前降低，术后腹部CT提示PFC明显缩小；无效，患者症状及体征无明显好转，WBC、CRP较术前无降低，术后腹部CT提示PFC无明显变化或者增大。

二、结果

1．一般情况：67例患者均行胰腺切除术治疗，其中男性43例，女性24例，年龄(64±10)岁。术中在吻合口附近放置1～3根引流管。术后均出现发热、腹痛症状及引流液淀粉酶明显升高，经非手术治疗无法缓解，均需要进一步引流治疗。其中15例患者的PFC位于胃壁后方，遂行EUS引导下穿刺引流，其余52例患者行超声下经皮穿刺引流。

2．EUS组和PD组患者的基线资料：除EUS组患者年龄显著小于PD组外，两组其他指标的差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

3．EUS组和PD组患者引流疗效指标比较(表2)：两组患者从胰腺手术至引流间隔时间差异无统计学意义。EUS组中13例患者置入1根鼻囊肿管和1根双猪尾支架，2例患者因PFC体积大，置入1根鼻囊肿管和2根7Fr-7双猪尾塑料支架。两组患者的引流操作时间差异无统计学意义，但EUS组的平均操作时间显著长于PD组，而操作成功率及临床有效率均显著高于PD组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

表2 两组患者疗效指标比较

EUS组引流液细菌培养阳性11例；术后发热患者体温均降至正常；3例患者自诉腹痛，但腹痛程度较引流前有所缓解；术后1周WBC及CEP水平均较术前显著下降，术后10 d PFC最长径较术前显著缩小(P<0.05)。PD组引流液细菌培养阳性40例；术后1周左右，8例患者发热无缓解，或自诉腹痛，需升级抗生素或调整引流管位置后得以缓解，提示腹腔感染较引流前有所加重；2例患者腹痛发热不能缓解，升级抗生素、加强营养支持治疗均无效，其中1例在穿刺术后1周再次行经皮穿刺引流，症状仍不能缓解，另1例因多脏器功能衰竭死亡；术后1周WBC及CRP水平均较术前显著下降，术后10 d PFC最长径较引流前显著缩小，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

EUS组中1例患者在引流术后第10天发生塑料支架堵塞，出现腹痛、发热，鼻囊肿管引流液较前突然减少，因此，使用圈套器取出堵塞的支架，并在EUS引导下重新置入1根10 Fr支架，抽吸鼻囊肿管，数天后患者症状缓解，WBC、CRP下降。EUS组无术后出血、PFC复发者。PD组中2例患者腹痛、发热不能完全缓解，其中1例再次行PD后症状仍未缓解，因出现感染性休克而死亡，另1例PD后症状未缓解，WBC、CRP未下降，终因多器官功能衰竭死亡。

4．随访结果：EUS组平均随访时间21(10～48)个月，1例患者出院后第152天死于肝转移瘤，与POPF及穿刺引流术无关。PD组平均随访时间为23(6～48)个月，2例患者住院期间死于无法控制的POPF，5例患者死于与POPF及穿刺引流术无关的原发疾病。

讨论POPF是胰腺部分切除术后最常见且危及生命的并发症。对于需要进一步穿刺引流治疗的POPF患者，目前大多数外科医师首选CT或B超引导下PD，如疗效不佳则考虑再次手术[8]。Smits等[9]认为PD可作为胰十二指肠切除术后严重胰瘘的首选治疗方法，与再次手术相比，具有更好的临床效果，且其病死率也相对较低。但是，PD也有其局限性，对于一些特殊部位的POPF患者，PD很难在不损伤周围脏器的情况下进行引流，尤其是当病变位于小网膜或后腹膜时；其次，PD无法清除坏死组织；此外，引流的外导管需要日常护理，影响患者的生活质量，甚至有发生皮胰瘘的风险[4,10]。而EUS引导下穿刺引流尤其适用于位于小网膜或后腹膜的POPF，患者拒绝外引流以及经PD引流无明显好转的情况。

Varadarajulu等[11]首次报道了10例EUS引导下穿刺引流治疗POPF，临床有效率达到90%。其中1例患者出现胰腺脓肿，经支架扩张后引流效果不佳，改为置入一根鼻囊肿管加强引流。其后的研究结果显示EUS引导的穿刺引流操作成功率多为100%，临床有效率也高达79%～100%。且EUS引导下穿刺引流的并发症更少，需要再次介入治疗率更低[12-13]。本研究的穿刺引流操作的成功率为100%，临床有效率为93%。

目前，大多数EUS引导下的穿刺引流是使用单根或多根双猪尾塑料支架。有研究报道，如果患者经CT或EUS证实PFC内有大量坏死组织，可考虑置入自彭式金属支架加强引流[3]。本组患者影像学检查并未见到PFC中有固体的坏死组织，因此没有选择金属支架，而使用鼻囊肿管联合塑料支架进行引流。鼻囊肿管外引流有两项功能，一是早期评估引流量，二是在囊壁成熟时用于冲洗囊腔。其主要优势：可减少感染性液体的引流并减少此类并发症的发生；方便观察引流量及出血情况；如果引流量黏稠，也可用于冲洗囊腔(为防止感染扩散，囊壁未成熟时不建议冲洗)；外引流可降低消化液回流到腹腔的潜在风险。

选择合适的引流时间也很重要，早期报道认为，积液<4周的患者因其PFC的囊壁尚未成熟，侵入性的操作可能会导致囊液外溢入腹腔，从而加重腹腔感染。然而，2012年Tilara等[14]首次提出早期EUS引导下穿刺引流治疗POPF，成功率也很高。本研究中，EUS组未出现穿刺引流术后腹腔感染加重的患者，而PD组，有10例患者出现了腹腔感染加重，并有2例患者死亡，分析原因可能与EUS引导下穿刺路径较近，胰液外溢较少有关。本研究胰腺手术至穿刺引流的间隔时间EUS组为(12.0±6.8) d，PD组为(11.1±3.9) d。这些患者绝大多数在CT上显示未形成成熟的囊壁。笔者认为，一些患者无法等到囊壁成熟就出现了腹痛、发热、胰周液体积聚，甚至感染性休克，这些患者必须进行早期干预。早期引流可迅速缓解临床症状，缩短住院时间，预防严重的并发症。本研究结果与上述报道一致，原因可能是因为POPF早期囊腔内压力增高，且有局部包裹，引流后导致囊腔内压力下降，减少渗液往外扩散的发生率。

本研究结果显示，EUS组患者术后平均住院天数为(21.9±12.2)d，PD组为(40.0±20.5)d，较多数研究报道结果稍长，可能原因是因为这些研究放宽了拔除引流管的指征，并允许患者带着引流管出院。然而笔者认为，过早拔除引流管可能增加POPF的复发率，而带着外引流管出院可能导致引流管意外脱落或因护理不当诱发的逆行感染。

本研究也存在一些局限性，首先，纳入的患者并非随机入组，患者入组主要由PFC位置及治疗方式决定；其次，使用鼻囊肿管及经皮外引流管需要日常护理，降低患者生活质量；最后，本研究病例数较少，需要更大样本的前瞻性对照研究评估EUS引导下的穿刺引流及PD治疗POPF疗效。

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