重庆地区妊娠期女性维生素D的横断面调查及补充方案的效果评价*

胡 颖，俞丽丽，金 懿，杨无邪，程丽历，蒋学琳，姚 茜，樊晓蓉，周明芳，杨 剑，刘燕萍，马良坤

1.圣隶克里斯托弗大学康复学院，日本静冈县滨松 433-8558；2.重庆城市管理职业学院智慧康养学院，重庆 401331；3.重庆医科大学附属第三医院妇产中心，重庆 401120；4.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016；5.重庆医科大学附属第三医院临床营养科，重庆 401120；6.中国医学科学院/北京协和医院临床营养科，北京 100005；7.国家妇产疾病临床医学研究中心/中国医学科学院/北京协和医院妇产科，北京 100005

维生素D作为脂溶性维生素，对维持人体正常生理功能具有重要的作用。有研究显示，维生素D缺乏或不足已经成为日益严重的全球性问题，而妊娠期女性是发生维生素D缺乏症的高危人群[1-2]。孕期女性对维生素D的需求量会增加，而孕期维生素D储备不足是造成流产、早产、胎膜早破等母婴不良结局的重要原因之一[3-7]，更会影响到新生儿生长过程中对钙的吸收，并会对其恒牙牙釉质及骨骼的发育造成潜在影响[8]。维生素D与日光照射、饮食习惯、基础疾病等因素有关，不同地区、不同纬度、不同生活习惯都可能影响维生素D的营养代谢状态。因此，调查并分析妊娠期女性维生素D水平的现状及影响因素应因地制宜的展开。笔者通过对重庆地区妊娠期女性维生素D水平进行横断面调查以了解该地区妊娠早、中期女性维生素D水平的现状及其影响因素，为重庆地区妊娠期女性精准补充维生素D和制订孕期保健策略提供科学依据。

学界普遍认为孕期药物补充维生素D有利于母婴健康，但目前对妊娠期维生素D最佳补充剂量尚无定论。本研究通过对妊娠早、中期女性的维生素D水平进行检测并实施维生素D补充方案，观察其维生素D水平变化情况，为制订本地区更合适的维生素D药物补充方案提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2020年10月至2021年10月在重庆医科大学附属第三医院(以下简称本院)妇产中心定期产检且符合纳入和排除标准的252例妊娠期女性作为研究对象。纳入标准：(1)孕周为12～16周，单胎妊娠；(2)无精神和智力障碍，有一定的理解和语言表达能力，能独立完成问卷填写；(3)自愿进行血清维生素D检测；(4)知情同意且自愿参加本研究。排除标准：(1)多胎妊娠女性；(2)患有良性、恶性肿瘤；(3)患有非妊娠引起的心、肝、肺、肾等重要脏器疾病。同时选取2020年5月至2021年10月在孕12～16周进行第1次维生素D检测的492例妊娠期女性进行调查，根据维生素D水平不同制订不同的方案，补充含有维生素D药物，分别在孕24～28周、孕36～40周进行第2次和第3次维生素D水平检测。

1.2方法

1.2.1问卷调查 采用自行设计的《妊娠期女性维生素D生活素养调查问卷》收集相关信息，包括研究对象的人口学特征、孕产史、药物和保健品服用情况、孕期生活习惯、膳食结构等情况。收集问卷由现场专业医务人员采用统一的指导语及时解答妊娠期女性填写过程中遇到的疑问，确保问卷填写质量。

1.2.2血清25羟维生素D[25(OH)D]水平的检测 采集空腹静脉血3 mL，离心后取上层血清置—80 ℃冰箱保存至待检。采用液相色谱串联质谱法检测血清中血清25(OH)D水平。仪器：液相色谱仪(Shimadzu LC-20AD XR HPLC pump,Shimadzu SIL-20AC XR auto sampler,Shimadzu CTO-20AC column oven)；质谱仪(AB Sciex API 3200 MD)；试剂(25-羟基维生素D2，25-羟基维生素D3，Sigma-Aldrich；d3-25-羟基维生素D2，d6-25-羟基维生素D3，Medical Isotopes；25(OH)D检测试剂盒，金圻睿)；质控品(ClinChek Serum Control 35080、35081，RECIPE)。所有操作严格按照试剂盒和仪器说明书规范进行。

1.2.3维生素D水平的分组 由于国内尚无针对妊娠期女性维生素D水平的统一划分标准，课题组参考2018年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的《维生素D及其类似物临床应用共识》[9]与2011年美国内分泌学会制定的《维生素D缺乏治疗与预防临床指南》[10]，将维生素D水平分为4个级别：血清25(OH)D水平<10 ng/mL为严重缺乏，10～<20 ng/mL为缺乏，20～<30 ng/mL为不足，≥30 ng/mL为正常。

1.2.4维生素D补充方案 根据文献[11]和维生素D检测水平指导妊娠期女性维生素D的补充方案：维生素D水平正常者按照常规补充400 IU/d；不足者补充600 IU/d；缺乏者补充1 000 IU/d；严重缺乏者补充2 000 IU/d。本院常用的维生素D补充药物包括专门的维生素D制剂、碳酸钙D3片(钙尔奇D，每片含维生素D 125 IU)、复合维生素片(爱乐维，每片含维生素D 500 IU)、多维元素片(善存片，每片含维生素D 400 IU)。

2 结 果

2.1妊娠期女性维生素D水平 252例妊娠期女性的整体维生素D水平为(20.31±9.07)ng/mL，处于维生素D不足的状态；调查对象中严重缺乏者占14.70%(37/252)，缺乏者占38.40%(97/252)，不足者占31.00%(78/252)，正常者占15.90%(40/252)；补充与未补充含维生素D药物的妊娠期女性的维生素D缺乏情况相比，差异有统计学意义(P<0.01)；未补充者全部存在维生素D不足和缺乏，其中严重缺乏比例高达39.8%。见表1。

表1 补充与未补充含维生素D药物的妊娠期女性维生素D水平缺乏情况比较[n(%)]

2.2妊娠期女性维生素D水平影响因素的单因素分析 检测维生素D的季节、是否补充含维生素D的药物、补充含维生素D药物的持续时间、是否单独补充维生素D、单独补充维生素D持续的时间这5项对妊娠期女性维生素D水平有影响(P<0.05)。见表2。同时，生活习惯及膳食结构对妊娠期女性维生素D水平的影响因素分析结果显示，平均每日牛奶摄入量这项因素对妊娠期女性维生素D水平有影响(P<0.05)，见表3。

表2 人口学及孕产学因素对妊娠期女性血清25(OH)D水平影响的单因素分析结果

续表2 人口学及孕产学因素对妊娠期女性血清25(OH)D水平影响的单因素分析结果

表3 生活习惯及膳食结构对妊娠期女性维生素D水平影响的单因素分析

2.3影响妊娠期女性维生素D水平的多因素分析 根据单因素方差分析或t检验结果，以维生素D水平为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素：维生素D检测的季节、是否补充含维生素D的药物、补充含维生素D药物的持续时间、是否单独补充维生素D、单独补充维生素D的持续时间、平均每日牛奶摄入量，这6项影响因素为自变量，最终进入和剔除回归方程的α分别为0.05和0.10，对妊娠期女性维生素D水平的影响因素进行多元逐步回归分析。结果显示，是否补充含维生素D的药物、补充含维生素D药物的持续时间与妊娠期女性维生素D水平有关(P<0.05)。见表5、6。

表4 自变量赋值情况

表5 妊娠期女性维生素D水平影响因素的多元逐步回归分析

2.4补充维生素D后的492例妊娠期女性血清25(OH)D水平比较 492例妊娠期女性按方案补充后，在孕24～28周、孕36～40周分别进行第2次与第3次维生素D水平检测。结果显示，第2次[(32.20±9.54)ng/mL]与第1次血清25(OH)D水平[(14.75±6.94)ng/mL]比较，差异有统计学意义(P<0.01)；但第2次与第3次[(31.02±10.17)ng/mL]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

妊娠是一个特殊的生理过程，为了满足胎儿骨骼生长与额外维生素D的需求，妊娠期女性对维生素D的需求量将成倍增加，更容易出现维生素D不足[12]。有研究显示，维生素D缺乏会影响母婴健康，其可能会增加流产、早产以及妊娠期并发症发生的概率；同时，母体维生素D的缺乏可能增加新生儿在婴幼儿期和儿童期患佝偻病的风险[13]。对252例妊娠期女性进行维生素D水平的调查结果显示，整体维生素D水平为(20.31±9.07)ng/mL，处于维生素D不足的状态，这一结果与国内其他地区，如北京(96.8%)[14]、武汉 (75.39%)[15]、广州(63.06%)[16]的调查结果略有不同。这说明孕期的维生素D水平受地域差异影响，可能与地区光照情况不同有关，提示在重视全国范围内妊娠期女性维生素 D 的普遍不足或缺乏这一现象的基础上，也应强调因地制宜地进行各地区孕期维生素D水平情况调查的必要性与重要性。文献显示，孕早、中期维生素D水平与孕周、年龄、文化水平、孕前体质量指数、血清维生素D水平测量的季节、孕早期妊娠呕吐情况、户外活动时间、孕早期服用复合维生素等因素有关，与孕期奶制品与深海鱼的摄入等较好的生活习惯也具有一定的相关性[12-18]，明确这些影响因素对进一步了解本地区的妊娠期女性维生素D水平有指导作用。

本研究结果显示，不同年龄、文化程度、每月个人自由支配收入、孕前体质量指数的妊娠期女性血清25(OH)D水平差异无统计学意义(P>0.05)，可能与调查城市卫生保健设施较齐全、全民健康意识有提升、妊娠期保健宣教普遍有关。对252例妊娠期女性的调查结果显示，有63.1%(159/252)的妊娠期女性在孕前、孕早期的围孕期保健指导下补充了含维生素D的药物。本研究显示，在补充了含有维生素D的妊娠期女性中，维生素D水平缺乏或不足的概率为74.8%，而未补充含有维生素D药物的妊娠期女性维生素D水平缺乏或不足的概率为100.0%，说明补充含有维生素D的药物具有迫切性与重要性；提示临床指导女性备孕及孕早期口服叶酸时，应推荐其服用含有叶酸和维生素D的复合制剂，对预防孕早、中期维生素D不足或者缺乏有一定的意义。

本研究通过多元逐步回归分析也发现，是否补充含维生素D的药物、补充含维生素D药物的持续时间对重庆地区妊娠期女性维生素D水平具有一定影响，其中是否补充含维生素D的药物的影响最为显著，因此，妊娠期女性进行维生素D的早期检测与及时补充具有重要的意义。孕期维生素D来源于3个途径：(1)太阳紫外线对皮肤的照射(主要来源)；(2)食物(菇类、奶制品、深海鱼、动物肝脏等)；(3)药物补充。本研究调查的城市——重庆，地貌多为山地、丘陵，地处内陆，少食海鱼，喜辛辣；秋、冬季阴雨天较多；春季雾天多、日照不足；夏季酷热，紫外线强，户外活动少等，在本地区实际的光照补充不可行，食物补充也有限的情况下，药物补充维生素D才是关键，然而关于孕期维生素D补充剂量的标准，尚缺乏统一观点。

地区、纬度、生活习惯都可能影响维生素D的营养代谢状态。因此，国内外关于妊娠期女性维生素D补充剂量并不一致。美国医学科学院[19]与美国内分泌学会[10]指出：孕期维生素D基本摄入量在600 IU/d，最高摄入量不超过4 000 IU/d。同时，美国内分泌学会还进一步指出：若要维持维生素D水平>30 ng/mL，则至少需要补充1 500～2 000 IU/d。在我国，相关指南指出，中国居民的维生素D基本摄入量应在400 IU/d[11]；《维生素D及其类似物临床应用共识》建议：妊娠期女性维生素D补充剂量应为1 500～2 000 IU/d，而具有维生素D缺乏高风险者上限为10 000 IU/d[9]。由此可见，不同标准推荐的维生素D摄入量有一定不同。目前，国内针对孕期维生素D补充剂量的分歧较大，且尚没有定论。基于安全和精准营养补充的理念，探讨重庆地区妊娠期期女性维生素D的补充方案具有一定的必要性。本研究制订的维生素D补充方案如下：维生素D水平正常者常规补充400 IU/d，不足者补充600 IU/d，缺乏者补充1 000 IU/d，严重缺乏者补充2 000 IU/d。按此维生素D补充方案实施后，妊娠期女性第2次血清25(OH)D水平与第1次检测结果相比，显著升高(P<0.05)，且达到了血清25(OH)D水平的正常范围；第2次与第3次血清25(OH)D水平相似，差异无统计学意义(P>0.05)。这说明在孕早、中期根据不同的维生素D水平制订不同的补充方案，经过2～3个月的补充后，维生素D水平可维持正常。通过对妊娠期女性血清25(OH)D水平的3次检测数值进行对比评价，说明该维生素D补充方案具有一定的有效性与科学性。

笔者通过对重庆地区的孕早、中期的维生素D水平及其影响因素进行调查，进一步明确了重庆地区妊娠期女性存在不同程度维生素D不足或缺乏的情况，针对具有高风险的重庆地区的妊娠期女性有必要进行维生素D水平的筛查。健康的孕期生活习惯、科学的膳食指导以及含有维生素D药物的有效补充是预防维生素D不足或缺乏的重要手段。本研究基于重庆地区妊娠期女性群体的维生素D现状制订的维生素D补充方案，对临床孕期保健策略有着地区性指导意义，但仍需要扩大样本量进一步验证。