阿替普酶静脉溶栓对急性脑梗死患者脑部血液微循环状态及治疗结局的影响

李辉

急性脑梗死（ACI）常表现为头痛、眩晕、昏迷等症状，且伴有神经功能的损伤，是一种脑部供血障碍引起的急性脑缺血卒中，具有较高的致残率和死亡率。因此如何通过改善脑部供血障碍，恢复脑部血流供给成为治疗ACI的热门话题。静脉溶栓是现代医学中改善脑部血流状态，治疗ACI的重要措施，静脉溶栓常使用尿激酶等药进行操作，但是受患者体质影响，有时引起出血等不良反应。因此本次研究尝试使用近年来备受关注的静脉溶栓药物阿替普酶（rt-PA）进行静脉溶栓干预，以追求更好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月-2020年2月在费县人民医院行静脉溶栓的ACI患者124例。（1）纳入标准：①符合文献[1]《中国脑梗死急性期康复专家共识》中ACI的诊断标准，且符合文献[2]《急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明（第6部分）》中相关静脉溶栓标准；②发病时间≤4.5 h。（2）排除标准：①对本研究治疗药物过敏；②有脑梗死病史；③合并重要器官功能性障碍；④合并有脑部其他疾病；⑤降压治疗后血压仍高于180/110 mmHg；⑥凝血功能障碍。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各62例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会审核批准，患者或家属对本研究知情且签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组予以尿激酶（津生物化学制药有限公司；国药准字 H12020492；10万 IU×5支）溶于 250 ml的5%葡萄糖生理盐水或低分子右旋糖酐中后进行静脉滴注。首次剂量15万IU，之后改为6万IU/次，2次/d，持续7 d。首次溶栓后，予以口服拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司；国药准字J20130078；100 mg×30 片 ）100 mg/次，1 次 /d；硝苯地平控释片（商品名：拜新同；拜耳医药保健有限公司；国药准字J20180025；30 mg×7片）30 mg/次，1次/d；瑞舒伐他汀钙片（阿斯利康药业有限公司；国药准字 J20170008；10 mg×7片）5 mg/次，2次/d；氯吡格雷（赛诺菲杭州有限公司；国药准字 J20180029 ；75 mg×7 片）75 mg/次，1次/d等降颅内压、营养脑细胞治疗。

观察组则改用静脉注射rt-PA[德国勃林格殷格翰药业有限公司；国药准字S20110052；50 mg/（支·盒）]。先将rt-PA稀释为0.5 mg/ml溶液后，若患者体重 ＜65 kg，则静脉滴注以 1.25 mg/kg 进行计算得到静脉滴注总量，若体重≥65 kg则以100 mg作为静脉滴注总量，第1小时静脉滴注60 mg，第2～3小时静脉滴注量则以滴注总量-60 mg进行计算，在3 h内滴注完毕。溶栓后其他治疗与对照组相同。溶栓结束后3个月内，两组均持续口服拜阿司匹林肠溶片、拜新同、瑞舒伐他汀等药。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗后28 d的不良治疗结局（心房颤动、死亡、症状性颅内出血）发生率；记录治疗前及治疗后10 d，两组血液流变学指标（全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容）变化情况；比较两组治疗前和治疗后3个月的疾病严重程度；比较治疗期间两组不良反应（牙龈出血、皮肤黏膜出血、心律失常）发生情况。

（1）疾病严重程度评估：①神经功能状况评估依据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）展开，根据患者意识水平、上下肢运动状况、感觉等11个方面进行评分，总分42分，分数越低，状况越好。＜1分为正常；1～4分为轻度神经功能障碍；5～15分为中度神经功能障碍；＞15分为重度神经功能障碍[3]。②卒中状况评估依据脑卒中改良Rankin量表（mRS）展开，对患者的行为能力、症状、独立性等方面进行综合评估，总分5分，分数越高，卒中状况越严重[4]。（2）脑血液流变学指标检测：治疗前和治疗后10 d，分别抽取患者清晨空腹静脉血 5 ml，使用离心力为 3 500 r/min 转速进行离心处理10 min，待血清分离后取上层血清，使用英诺华DS-401全自动血液分析仪检测患者全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容水平。其中为全血高切黏度正常范围3.74～4.62 mPa·s，全血低切黏度正常范围为8.24～9.36 mPa·s，血浆黏度正常范围为0.81～1.02 mPa·s，血细胞比容正常范围为男性40%～50%，女性37%～48%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件处理所得数据，年龄、血液流变学指标、疾病严重程度等计量资料以（±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内不同时间点比较行配对样本t检验，性别、不良治疗结局、不良反应等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良治疗结局比较

治疗后28 d，观察组不良治疗结局总发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组不良治疗结局比较[例（%）]

2.2 两组治疗前及治疗后10 d时血液流变学指标比较

治疗后10 d，两组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前及治疗后10 d时血液流变学指标比较（±s）

表3 两组治疗前及治疗后10 d时血液流变学指标比较（±s）

组别 时间 全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s）血浆黏度（mPa·s）血细胞比容（%）观察组 治疗前（n=62） 7.79±0.82 18.76±3.05 1.92±0.31 47.91±5.64治疗后 10 d（n=60） 5.26±0.51 10.04±2.07 1.06±0.23 34.98±4.64 t值 29.470 26.385 24.672 19.485 P值 0.000 0.000 0.000 0.000对照组 治疗前（n=62） 7.81±0.79 18.89±3.27 1.93±0.26 47.82±5.81治疗后 10 d（n=57） 6.54±0.61 14.93±2.31 1.52±0.27 39.82±4.39 t值 13.485 19.485 11.681 11.485 P值 0.000 0.000 0.000 0.000治疗后10 d组间比较t值 12.337 12.071 9.937 5.789治疗后10 d组间比较P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组治疗前及治疗后3个月疾病严重程度比较

治疗后3个月，两组NIHSS、mRS评分均较治疗前升高，但观察组低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前及治疗后3个月疾病严重程度比较[分，（±s）]

表4 两组治疗前及治疗后3个月疾病严重程度比较[分，（±s）]

组别 时间 NIHSS mRS观察组 治疗前（n=62） 14.23±3.29 3.14±0.62治疗后3个月（n=60） 16.28±2.24 3.71±0.39 t值 -5.743 -8.743 P值 0.000 0.000对照组 治疗前（n=62） 14.38±3.41 3.21±0.73治疗后3个月（n=57） 19.47±2.53 4.31±0.35 t值 -12.939 -15.379 P值 0.000 0.000治疗后3个月组间比较t值 7.230 8.742治疗后3个月组间比较P值 0.002 0.000

2.4 两组不良反应比较

治疗期间，两组均无严重不良反应，观察组不良反应总发生率低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

脑卒中在我国有着较高的致死率和致残率，其中由ACI引起的致死、致残占比达到80%，并且随着人口老龄化占比不断上升，所占比重也在逐年上升[5]。静脉溶栓是目前治疗ACI的主要方法，临床上目前多采用尿激酶等药进行静脉溶栓，但是部分患者会发生出血或者过敏等不良反应，因此将目光放在近年来逐渐被广泛应用于临床的新一代溶栓药物rt-PA，希望尝试新的溶栓药物增加溶解血栓速度，拓宽治疗窗，减少不良反应。

ACI是由于动脉内血栓或动脉粥样硬化引起血管狭窄甚至闭塞，血流无法供应，导致脑部处于缺血、缺氧状态从而引起一系列临床症状。脑组织的缺血缺氧还会破坏机体的血脑屏障，引起血脂代谢异常等情况，影响血液流变学。本次研究中发现，观察组血液流变学指数水平低于对照组（P＜0.05），可能与rt-PA有关。rt-PA是一种对纤维蛋白针对性较强的溶栓药物，对纤维酶原选择性较强，能够对目标纤维酶原产生反应，直接激活纤维酶原系统，直接溶解脑部血管中由纤维蛋白体和纤维蛋白多聚体形成的血栓，从而降低血液黏稠度，达到改变血液流变学的效果。ACI发病突然且迅速，因此患者常因得不到及时有效的治疗而导致病情恶化。但是rt-PA却可以在ACI发病的4.5 h以内使用，增加患者最佳治疗时间。本次研究中观察组不良治疗结局发生率低于对照组（P＜0.05），可能同样是受到rt-PA影响。治疗ACI时首先应该恢复血流灌注，防止血管再闭塞，而rt-PA是通过与纤维蛋白结合，直接溶解血块、血栓，极大地加快血流恢复的进程，减少患者其他并发症的出现。同时ACI常引起心房颤动等并发症，具有极高的危险性且预后较差。而rt-PA不仅能够溶解血栓，对于引起心房颤动等症状的纤维蛋白同样可以迅速溶解，降低心房颤动带来的危害，改善患者的治疗结局。

ACI对神经功能的损伤多是脑部缺血缺氧状态、灌注损伤等原因引起的。本次研究发现观察组治疗后3个月，两组NIHSS、mRS评分均较治疗前升高，但观察组低于对照组（P＜0.05），可能与rt-PA有关。由于ACI后，梗死部位神经细胞迅速凋亡，对患者神经功能产生不可逆损伤，因此两组NIHSS等评分较治疗前均有上升。但rt-PA作为唯一一个被美国食品药品管理局（FDA）认证为能够改善ACI预后的药物，不仅能够迅速有效地溶解血栓，还能够保护、激活缺血半暗带，迅速改变脑组织缺血、缺氧的状态[6]。减少由于缺血缺氧环境对神经功能的损害，有利于患者神经功能及卒中的预后。另外赵宏等[7]研究也发现，ACI发生后机体会生氧化应激反应直接损伤脑组织和神经，而rt-PA通过调节丙二醛、超氧化物歧化酶等物质，抑制氧化应激反应，有利于患者的神经功能和卒中恢复，与本次研究结论基本一致。

研究发现ACI患者初发病时间，血管壁受到破坏，血管通透性增加，发生出血的风险增加，若受高血糖等慢性疾病影响，消化道等部位出血风险更大，同时易引发其他不良反应[8]。本次研究中观察组不良反应率低于对照组（P＜0.05），猜测与rt-PA有关。rt-PA不仅能够减少自由基的形成，还能够抑制凋亡细胞的活性，以此维持凝血因子水平，减少出血等不良反应的发生，具有安全性，与陈苑等[9]研究结果类似。同时本次治疗过程中两组均无严重不良反应发生，轻微不良反应未经干预也可迅速恢复，同样表现出具备较出色的安全性。

综上所述，rt-PA能够调节ACI患者脑部血液微循环，改善治疗结局，具有安全性，值得临床推广。