体医结合模式下的肺康复训练对慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能的影响

杨丽娜 游书秋 刘 甜 马秀琴 陈 超

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的呼吸系统疾病，具有病程长、病情反复的特点[1]。除常规药物治疗外，促进患者呼吸功能康复是治疗的重要手段，而运动锻炼是COPD患者肺康复的核心内容，但现阶段COPD患者的运动锻炼存在运动时间、频率、强度等规定不统一或描述不具体的医体分离现象，致使医疗卫生机构未能开展规范的运动锻炼。2016年国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出“加强体医结合和非医疗健康干预，推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式”[2-3]。因此，本研究拟构建以医学为主、体育为辅的体医结合模式，结合信息化平台管理，探索体医结合模式下的肺康复训练实践效果，为医学与体育融合的发展探索提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2019年6-12月在笔者所在医院就诊的68例COPD患者作为研究对象，纳入标准：(1)符合2017年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(修订版)》中关于COPD的诊断标准[2]；(2)银川市常住居民；(3)签署本研究知情同意书。排除标准：(1)伴有癌症、活动性肺结核、支气管哮喘、糖尿病、甲状腺功能亢进、慢性胃肠道疾病；(2)合并冠心病、心力衰竭，肝、肾功能不全者等；(3)患有精神分裂症、抑郁症、阿尔兹海默病等疾病；(4)近半年内参加过其他研究项目者。将住在呼吸东区的34例COPD患者设为观察组，呼吸西区的34例COPD患者设为对照组。2组性别、年龄、民族、文化程度、病程、呼吸功能等基线指标比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规康复训练，康复团队由医生2名，护士4名(包括2名肺康复专科护士)组成，干预前对医护人员进行肺康复相关知识的培训，由主管医生及责任护士根据患者疾病病情变化，共同制定患者的肺康复锻炼计划(运动方式及运动时间)，直至患者出院，出院后由医院及科室的出院随访人员对患者的健康状况及恢复情况进行随访指导。观察组采用体医结合的模式进行康复训练,具体如下。

1.2.1 组建COPD患者体医结合实施团队

由护理部牵头，以呼吸内科、康复科及营养科等学科的发展和患者需求为前提，多部门协作沟通达成组建团队意向，经过前期筛选及培训，成立体医结合实施团队，包括2名呼吸内科医生、2名呼吸内科肺康复专科护士、1名运动康复师、1名营养师。由肺康复专科护士为组长，负责设计与全程督导，落实患者诊疗、康复训练及饮食营养，根据患者疾病情况结合体育学等制定个体化的运动方案。

1.2.2 制定COPD患者基础运动方案

由呼吸内科主任医师、肺康复专科护士根据COPD患者的各项检查指标及时评估患者的呼吸功能；运动康复师根据医护人员的评估结果和患者的运动情况反馈，以体育学、康复医学、心理学等理论的基本原理为依据，制定一系列以治疗为目的的基础运动方案(表2)，录制肺康复相关运动视频，编撰COPD患者健康指导手册[4]。所有患者在运动时，佩戴血氧戒指，监测患者的血氧饱和度和心率，当患者在运动时出现血氧饱和度降低(SpO2<88%)，心率增快过大，患者明显身体不适时，调整运动方案，降低运动强度。

表2 COPD患者不同疾病程度的基础运动方案

1.2.3 增加肺康复锻炼用品，改善运动锻炼区域环境

对呼吸内科病区进行改造评估，增设专门的呼吸康复运动训练区50 m2，建立独立的呼吸康复评估室1间，便于患者进行规范的肺康复运动。配备不同型号的哑铃、沙袋、握力器、体脂称、弹力绷带、呼吸训练器、血氧戒指等肺康复锻炼用品，丰富运动器材，满足COPD患者的肺康复锻炼需求。

1.2.4 COPD患者肺康复锻炼实施方案

1.2.4.1 入院评估

(1)一般问卷调查。通过一般情况调查表，了解患者生活自理能力、医保情况、患者家庭经济情况、肺康复锻炼的频率、时间、强度等。(2)体格检查。通过呼吸功能监测了解患者呼吸功能的严重程度，6 min步行试验及CAT评分了解患者呼吸困难程度。(3)营养评估。通过营养风险评估表了解患者的营养状况。

1.2.4.2 院内肺康复功能锻炼实施

由呼吸内科医生、肺康复专科护士及运动康复师根据前期评估，在基础运动方案的基础上，共同为患者制定个性化的运动方案。肺康复专科护士带领患者熟悉掌握运动动作要领，评估患者的运动耐力，在肺康复专科护士的指导下，于每日餐后1 h进行运动，每3～5 d根据患者自身情况进行再次评估，适时调整运动方案。

1.2.4.3 COPD患者肺康复延续护理

(1)拟定出院计划。患者出院前3 d，根据患者家庭功能及社会支持状态，由组长负责组织小组成员与COPD患者及家属共同拟定出院计划，保障患者在出院后能够延续治疗及护理状态，定期监测病情，开展运动康复训练。(2)建立体医结合微信群。建立体医结合的COPD患者或家属、主管医生、康复师、肺康复专科护士的微信群，患者可以通过微信群咨询肺康复锻炼的方法、频次、强度等，指导患者的运动方案。(3)出院随访。肺康复专科护士在患者出院1周左右，进行电话随访，了解患者肺康复锻炼情况，进行运动指导，答疑解惑。患者也可通过微信群咨询相关疑问。患者实施体医结合运动方案3个月后，由专门的数据收集人员对来院患者进行呼吸功能、6 min步行试验、CAT评分测定等，了解患者呼吸功能情况及呼吸困难情况。

1.3 观察指标

3个月后评估患者的呼吸功能、6分钟步行试验(6 minute walking test, 6MWD)及患者生活质量。(1)肺功能检测。对2组进行肺功能检测。(2)COPD测试问卷(COPD assessment test,CAT)[5]。内容包括咳痰、爬坡或上一层楼梯的感觉、咳嗽、胸闷、家务活动、离家外出信心、睡眠和精力8项，每项采用0～5评分，总分40分。分数越高表示生活质量越差。其中0～10分为生活质量轻微影响，11～20分为中等影响，21～30分为严重影响，31～40分为非常严重影响。该问卷具有良好的信效度。(3)自理能力评定表。采用Barthel指数评定量表[6]对日常生活活动进行评定。包含10项，每项有0、5、10、15四级评分，共计100分，分值越高代表自我能力越好。总分在61～100分代表自理能力水平良好，表示轻度依赖，能独立完成部分日常活动，但需要部分协助；41～60分代表自理能力中等，表示中度依赖，需大部分协助才可满足其日常生活；0～40分代表自理能力差，表示重度依赖，无法完成多数日常活动或完全依靠他人帮助。该评定表具有良好的信效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预后2组呼吸功能比较(表3)

表3 干预后2组呼吸功能比较分)

2.2 干预后2组生活自理能力比较(表4)

表4 干预后2组生活自理能力比较 (例)

3 讨论

随着我国经济实力增强、体育事业发展以及医疗水平提升，体医结合已成为必然趋势。体医结合是将体育与医学相结合，融入运动医学、保健体育、康复医学、医学营养、健康评估等多学科知识，实现相互促进、相互补充、相互渗透[7]。现有研究指出，中、重度COPD患者在肺康复运动锻炼中的获益最大[8]，推荐呼吸功能Ⅱ级及以上的COPD患者均应接受肺康复运动锻炼治疗[9]。本研究通过对COPD患者实施体医结合模式下的肺康复运动锻炼，结果显示COPD患者呼吸功能无明显改善，这可能与本研究观察时间较短有关，但通过此模式的干预，COPD患者的呼吸困难症状及6 min步行实验的耐力均有明显改善，这可能与体医结合模式下的肺康复运动锻炼，充分考虑到COPD患者初始运动耐力，同时循序渐进的开展适合个人活动能力的锻炼项目有关，因此患者临床症状及活动耐力改善明显。

体医结合是医疗与运动结合的健康治理形式，体育作为非医疗健康干预手段，在体医结合中需要建立能与医疗融合的体系，来实现对运动与健康的监测、评估和干预，进而达到促进疾病康复的目的[10]。需要指出的是，体医结合的过程并不是单纯的运动康复师与患者建立单纯治疗关系的过程，而是医学、营养、体育、康复等多科融入的过程，同时需要患者的家庭支持、社会支持体系共同参与，帮助患者建立良好的治疗关系，树立疾病康复的信心及积极的疾病应对方式[11]，降低患者症状负担[12]。本研究结果提示，体医结合模式的建立，能够提高COPD患者生活自理能力。这可能与体医结合模式下的肺康复运动锻炼充分考虑到患者的家庭参与系统，维护了患者这一特殊群体的社会关系及纳入相应的社会支持有关。

本研究中COPD患者的运动指导效果评价指标未纳入明确的与运动相关的量化指标来评价患者在参与体医结合模式下的肺康复锻炼效果，同时研究干预时间相对较短，未能观察患者呼吸功能的变化机制。值得思考的是体医结合干预模式实施过程中，在医院环境下对于运动康复师的角色定位思考及患者对于非医学专业出身的运动康复师的专业认可程度。同时需要政策环境的支持，以保证开展的规范性及必要性[13]。

综上所述，体医结合模式下的肺康复运动锻炼更为适合临床上病情处于不同阶段的COPD患者，可增加患者活动耐力，改善患者临床症状，提升患者满意度。但从体医结合到深入的体医融合，建立科学地、系统的“体医”实践模式，要充分考虑现有医疗环境下的人员、政策、体制等因素。