肝肺吸虫病18F-FDG PET/CT 显像一例

王锦 林润龙

1 大连医科大学附属第二医院血管外科，大连 116023；2 大连医科大学附属第二医院核医学科，大连 116023

肺吸虫病是一种慢性人畜共患性寄生虫病， 近年来发病有增多趋势。由于其主要病变器官为胸肺，当该病出现在肺外时，极易造成误诊。肺吸虫病首次确诊率仅为11.40%，误诊率高达68.73%～88.60%，误诊最长病例达3 年之久[1]。肺吸虫病的诊断要综合流行病学资料、临床表现、实验室检验、影像学检查和组织病理学结果。笔者报道了1 例肝肺吸虫病，查阅文献并分析其18F-FDG PET/CT 显像特点，旨在为临床鉴别诊断提供参考。

1 患者资料

患者女性，54 岁，因“右上腹痛4 月余，发现肝占位3 d”于2019 年6 月1 日入院。患者定居于辽宁省大连市，既往曾于2018 年9 月至12 月前往澳大利亚旅居，期间生食三文鱼片。2019 年2 月无明显诱因出现纳差、右上腹痛，可放射至背部，偶有腹泻，口服消炎利胆片，未见明显好转，未予进一步诊治。实验室检查结果示：嗜酸性粒细胞百分比为27.30%（正常参考值为0.40%～8.00%）；嗜酸性粒细胞绝对值为1.61×109/L（正常参考值为0.02×109/L～0.52×109/L）；WBC 为5.89×109/L（正常参考值为3.50×109/L～9.50×109/L）；中性粒细胞绝对值为2.83×109/L（正常参考值为1.80×109/L～6.30×109/L）；甲胎蛋白水平为7.70 IU/ml（正常参考值为0～6.7 IU/ml）。增强MRI（图1）示：肝S4 段占位，可见T2WI 稍高信号团片影，大小约为22 mm×19 mm×36 mm，增强动脉期强化较显著，静脉期强化程度略减低，局部无强化灶，存在肝脓肿的可能，不排除胆管细胞癌，需结合临床及相关检查随诊。18F-FDG PET/CT（图2）示：肝左内叶区近膈顶稍低密度结节，边界不清，较大截面约为28 mm×26 mm，可见片状放射性浓聚，早期SUVmax为4.6，延迟1 h 后18F-FDG 代谢明显增高，SUVmax为6.4，结合增强MRI 结果，考虑肝脓肿可能性大，建议结合组织病理学检查排除肿瘤性疾病。患者于2019 年6 月18 日行腹腔镜肝部分切除术，切除肝脏肿物进行组织病理学检查，结果显示：肝组织内多灶结节样病变，病变中央见嗜酸性脓肿，局灶脓肿中央见钙化及夏科莱登样结晶，脓肿边缘大量组织细胞、淋巴细胞（以T 细胞淋巴细胞为主）、嗜酸性粒细胞及多量浆细胞混杂性浸润，病变周围肝细胞变性、坏死，汇管区多量混合性炎细胞浸润，伴胆管损伤及细胆管增生（图3）。符合寄生虫感染的临床特征，怀疑为肺吸虫感染。免疫组化结果示：组织细胞CD68（+）、CD163（+）、CD1a（+/-）、S-100 少许（+）、Langerin（-），肝细胞AE1/AE3（+），B 细胞CD20（+），T 细胞CD3（+），髓过氧化物酶（MPO）粒细胞（+），增殖细胞核抗原Ki-67（+），CD21 少许（+）。术后2 个月复查，实验室检查结果：嗜酸性粒细胞百分比为2.60%；嗜酸性粒细胞绝对值为0.13×109/L；甲胎蛋白水平为6.20 IU/ml。腹部增强CT 示：肝左叶边缘可见强化灶，结合临床相关病史，符合术后改变。

图1 肝肺吸虫病患者（女性，54 岁）的增强MRI 图 A～F 分别为T1WI、T2WI、 DWI、增强扫描动脉期、增强扫描静脉期和冠状面图像，肝S4 段可见T2WI 稍高信号团片影，大小约为22 mm×19 mm×36 mm，增强动脉期强化较显著，静脉期强化程度略减低，局部无强化灶（箭头所示）。MRI 为磁共振成像；WI 为加权像；DWI 为扩散加权成像Figure 1 MRI image of a patient with hepatic paragonimiasis (female， 54 years old)

图2 肝肺吸虫病患者（女性，54 岁）的18F-FDG PET/CT 显像图 A～D 分别为早期横断面、延迟期横断面、早期冠状面、延迟期冠状面MIP、PET、CT、PET/CT 融合图像，可见肝左内叶区近膈顶片状稍低密度影，边界不清，较大截面约为28 mm×26 mm，可见片状放射性浓聚，早期SUVmax=4.6，延迟期SUVmax=6.4。FDG 为氟脱氧葡萄糖；PET 为正电子发射断层显像术；CT 为计算机体层摄影术；MIP 为最大密度投影；SUVmax 为最大标准化摄取值Figure 2 18F-FDG PET/CT image of a patient with hepatic paragonimiasis (female， 54 years old)

图3 肝肺吸虫病患者（女性，54 岁）的组织病理学检查图（苏木精-伊红染色，×40） 病变中央可见嗜酸性脓肿，局灶脓肿中央见钙化及夏科莱登样结晶，脓肿边缘大量嗜酸性粒细胞及多量浆细胞混杂性浸润Figure 3 Histopathology of a patient with hepatic paragonimiasis (female， 54 years old)

2 讨论

肺吸虫病是一种食源性人畜共患病，多由生吃或食用未煮熟的感染了囊蚴的淡水蟹或小龙虾引起。囊蚴从小肠（多数为十二指肠）入侵，通过肠壁迁移至腹膜腔，通过或围绕膈肌转移至胸膜腔，最后到达细支气管附近，随后发育为成虫[1]。在腹膜腔时，幼体蠕虫可穿透肠壁并通过腹腔迁移到Glisson 鞘，沿肝包膜下间隙到达肝实质。肺和胸膜腔是肺吸虫病的主要靶器官，肝型肺吸虫病是一种少见的以肝脏损害为主要特征的肺外型肺吸虫病[2]。本患者的病灶局限于肝脏，胸部CT 和呼吸道症状均未发现累及肺的表现，从而造成其潜伏期长、起病缓慢，无特异性表现的特征，因此容易漏诊或误诊，且诊断较为困难。组织病理学检查是诊断肺吸虫病的“金标准”，只要在病变组织中存在肺吸虫体或虫卵，即可确诊，但由于肺吸虫具有游走性，因此多数病变组织中没有虫体。如病变组织中未见虫体和虫卵，只要具备以下特征亦可明确诊断：（1）有囊腔或穴道形成，包含凝固性或液化性坏死；（2）大量的夏科莱登样结晶；（3）大量嗜酸性粒细胞浸润，形成慢性嗜酸性脓肿[3]。这些特征由肺吸虫引起的机械损伤和机体对代谢产物产生的免疫病理反应所致。有学者认为，该病的腹部增强CT常表现为肝内簇状、管状相连的囊性病灶，典型者可呈“隧道征”，这可能与虫体的特异性游走途径有关[4-5]。囊性病灶的囊腔内无强化，而囊壁呈管状强化，邻近肝组织可出现锲形强化，这些特征反映了聚集的嗜酸性脓肿周围出现的炎性反应[6-7]。MRI 增强扫描可见网格样强化是肝肺吸虫病较重要的特征性影像学改变之一[8]。关于肝肺吸虫病PET/CT影像学分析的报道极少，Cheng[9]等认为，肝肺吸虫病的病灶摄取18F-FDG 并无特异性，结合嗜酸性粒细胞增多的特征可为该病的诊断提供依据。另有文献报道，肺吸虫病累及患者肝脏，肝内病灶表现为肝内多发的斑片状18F-FDG 摄取增高灶，而同层CT 未见异常密度影，提示PET 较CT能更早地发现肺吸虫的肝脏受累[10]。

18F-FDG 是目前临床最常用的PET/CT 显像剂，能够反映病灶的葡萄糖代谢情况，但18F-FDG 不是肿瘤特异性显像剂，在一些非肿瘤性病变中也会呈现高摄取。肝肺吸虫病是可导致肝脏局部18F-FDG 摄取增高的非恶性病因之一，其主要机制可能与虫卵和代谢物导致的炎症和肉芽肿形成有关[9]。此外，肺吸虫作为一种传染性疾病进入人体后可以导致多系统、多器官的病变，PET/CT 作为全身检查可以发现更多器官的受累情况[10]。尽管本例患者的甲胎蛋白水平稍高于正常水平，但诊断为恶性肿瘤的证据不足；且其发病前曾生食三文鱼片，出现纳差、腹泻等症状，实验室检查嗜酸性粒细胞明显增多，此为特征性异常表现，应高度怀疑与寄生虫感染疾病相关。肝肺吸虫病较为少见，结合国内的多篇误诊报道可知，该病易误诊为肝细胞癌、胆管细胞癌或肝脓肿等[11-13]。但如患者有生食或半生食溪蟹、虾史，出现发热、乏力、纳差、腹泻等症状，实验室检查嗜酸性粒细胞明显增多，血沉增快者应予以警惕，即使甲胎蛋白水平升高，也应行寄生虫免疫学检查进行鉴别诊断。通过分析，本文以期对肝肺吸虫病作出更准确的诊断，加强对该病的认识，减少误诊。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 王锦负责病例的采集、数据的获取、病例的随访、论文的撰写；林润龙负责研究命题的提出、图像的分析、论文的修改