全身麻醉与硬膜外复合全身麻醉对老年腹腔镜胆囊切除术患者麻醉效果及应激反应的影响

王永丽，蔡丽娟

宝鸡市金台医院麻醉科，陕西宝鸡 721001

腹腔镜胆囊切除术是近十年来发展起来的一项较成熟的技术，它被称为微创手术，只在腹壁上切数个5～10 mm的小切口，通过小切口置入相应器械进行切除胆囊操作。此方式术野照明好，创伤小，对腹腔脏器干扰少，很少造成严重肠粘连，不用缝线和拆线，患者术后疼痛轻，恢复快。全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术患者通常伴有应激反应，进而增加不良反应，特别是老年患者[1]。本研究统计分析了2019年2月至2021年2月本院麻醉科120例老年腹腔镜下胆囊切除术患者的临床资料，探讨了全身麻醉与硬膜外复合全身麻醉对老年腹腔镜胆囊切除术患者麻醉效果及应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年2月至2021年2月本院麻醉科老年腹腔镜下胆囊切除术患者120例，依据麻醉方法分为硬膜外复合全身麻醉组(EG组)和全身麻醉组(G组)两组，各60例。纳入标准：(1)心、肺功能基本正常；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)有硬膜外阻滞禁忌证；(2)合并凝血功能障碍。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 一般资料比较或n(%)]

1.2方法 G组：术前30 min给予患者肌肉注射0.3 mg东莨菪碱+0.01 mg/kg咪达唑仑。应用0.05 mg/kg咪达唑仑+0.2 mg/kg顺式阿曲库铵+4 μg/kg芬太尼+1 mg/kg异丙酚进行麻醉诱导，气管插管后将麻醉剂连接起来对患者呼吸进行控制。术中给予患者静脉泵注0.2～0.3 μg/kg/min瑞芬太尼+60～100 μg/kg/min异丙酚进行麻醉维持，依据手术情况对肌松药进行追加，并依据患者心率、血压对麻醉药用量进行及时调整。完成手术前5 min停用麻醉药，待患者自主呼吸恢复、呼之睁眼后将气管导管拔除。EG组：在患者进入手术室后，穿刺T9～T10置管3～4 cm，建立外周静脉通路，应用3 mL 1.5%利多卡因后定时应用3～4 mL 1.5%利多卡因+0.25%布比卡因合剂，5分/次，开始全身麻醉诱导的指征为静脉输液500～1 000 mL，阻滞平面达T4，同时定时经硬膜外导管追加局部麻醉药，3～4 mL/45 min。

1.3观察指标 (1)血流动力学。麻醉前(T1)、气管插管后5 min(T2)、气腹后5 min(T3)、完成手术前5 min(T4)、完成手术拔管后5 min(T5)分别对患者的心率、血压、平均动脉压进行监测。(2)围术期应激反应。进入手术室时(Ta)、二氧化碳气腹后40 min(Tb)分别采集患者的静脉血，采用血糖测定仪(LIFESCAN型)对血糖水平进行检测，采用MARQUETTE 多功能监护仪(eagle 3000型)，运用放射免疫法对皮质醇水平进行检测。(3)围术期相关指标。包括麻醉时间、手术时间、拔管时间、睁眼时间、清醒时间。(4)镇痛和镇静效果。术后2、6、12 h分别采用Ramsay镇静评分量表进行评价，总分1～6分，1、2、3、4、5、6分分别评定为躁动、安静、嗜睡、浅睡眠、中度睡眠、深度睡眠[2]。(5)术后疼痛、躁动情况。采用视觉模拟评分法(VAS)进行评价，总分0～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[3]。

2 结 果

2.1两组血流动力学比较 T1、T2、T3、T4、T5时两组患者的心率、舒张压、收缩压、平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学比较

2.2两组围术期应激反应比较 Ta时两组患者的血糖、皮质醇水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，Tb时EG组患者的血糖、皮质醇水平均低于G组(P<0.05)。见表3。

表3 两组围术期应激反应比较

2.3两组围术期相关指标比较 EG组患者的拔管时间、睁眼时间、清醒时间均短于G组(P<0.05)，但两组患者的麻醉时间、手术时间之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组围术期相关指标比较

2.4两组镇痛和镇静效果比较 EG组患者术后2、6、12 h的VAS静态评分、VAS动态评分均低于G组(P<0.05)，Ramsay评分均高于G组(P<0.05)。见表5。

表5 两组镇痛和镇静效果比较(分，

2.5两组术后疼痛、躁动情况比较 EG组患者的术后轻微疼痛发生率高于G组(P<0.05)，中度疼痛、重度疼痛发生率均低于G组(P<0.05)，但两组之间无痛率的差异无统计学意义(P>0.05)；EG组患者的术后躁动发生率低于G组(P<0.05)。见表6。

表6 两组术后疼痛、躁动情况比较[n(%)]

3 讨 论

相关研究表明，老年腹腔镜胆囊切除术患者应用硬膜外复合全身麻醉能够对应激反应进行有效抑制，具有一定的安全性[4-5]。本研究结果表明，T1、T2、T3、T4、T5时两组患者的心率、舒张压、收缩压、平均动脉压之间的差异无统计学意义(P>0.05)，Tb时EG组患者的血糖、皮质醇水平均低于G组(P<0.05)，和上述研究结果一致，说明硬膜外复合全身麻醉、全身麻醉均能够在较大程度上稳定血流动力学，但前者较后者更能减轻应激反应的程度。原因可能为硬膜外麻醉对绝大部分的交感神经兴奋功能进行了抑制，从而对应激性激素水平的升高进行了抑制[6-9]。

本研究结果还表明，EG组患者的拔管时间、睁眼时间、清醒时间均短于G组(P<0.05)，说明硬膜外麻醉下患者具有较快的苏醒速度，同时能够提供良好的术后镇痛效果。原因为硬膜外麻醉具有完善的肌肉松弛、止痛作用，因此能够在极大程度上减少麻醉药物剂量及种类，加快患者术后清醒速度[10-12]。本研究结果还表明，EG组患者术后2、6、12 h的VAS静态评分、VAS动态评分均低于G组(P<0.05)，Ramsay评分均高于G组(P<0.05)。原因为硬膜外复合全身麻醉能够发挥剂量相关的抗热痛觉过敏、抗伤害性刺激的作用，从而使患者保持镇静。本研究结果还表明，EG组患者的术后轻微疼痛发生率高于G组，中度疼痛、重度疼痛、躁动发生率均低于G组(P<0.05)，说明硬膜外复合全身麻醉患者具有较轻的术后疼痛，术后躁动发生率较低，能够使老年患者尽快康复。原因可能为硬膜外复合全身麻醉能够扩张血管，降低周围血管阻力，从而有效避免全身麻醉的一系列并发症[13-15]。

综上所述，硬膜外复合全身麻醉对老年腹腔镜下胆囊切除术患者围术期应激反应的影响较全身麻醉更小，值得推广。