血栓弹力图与ESRS评分≥3分患者凝血功能及早期神经功能恶化的关系

孟 洁,苏立贞,晋 婕

西安高新医院：1.输血科；2.生殖医学科,陕西西安 710075;3.西安金域医学检验所有限公司,陕西西安 710075

急性缺血性脑卒中(AIS)是由各种原因导致的脑组织血液供应障碍，是临床上最常见的脑卒中类型。Essen卒中风险分层量表(ESRS)是目前少数基于缺血性脑卒中人群判断脑卒中复发风险的预测工具，可以很好地预测脑卒中和复合心血管事件的发生，ESRS评分≥3分的患者再发脑卒中或心血管死亡的风险显著高于ESRS<3分的患者[1]。以往研究显示，高血小板反应和高凝血状态是AIS患者复发的重要原因[2]。部分AIS患者会在发病48～72 h发生早期神经功能恶化(END)，而END与AIS患者的预后及死亡存在密切关系[3]。因此，寻找全面评估AIS患者高凝血状态及END的手段已经成为临床的重点关注内容。血栓弹力图(TEG)是反映血液凝固动态变化的指标，能为血栓性疾病的评估提供有力证据[4]，但是在AIS患者凝血功能及END的评估中并没有统一定论。基于此，本研究将探讨TEG与ESRS评分≥3分患者凝血功能及END的相关性，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1月至2021年8月西安高新医院收治的156例AIS患者，按照ESRS评分将患者分为ESRS评分≥3分组与ESRS评分<3分组。纳入标准：(1)AIS患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的诊断标准[5]；(2)患者年龄18～80岁；(3)首次发病，发病时间至入院时间≤48 h；(4)入院后均行TEG检查；(5)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分<16分；(6)临床资料及实验室指标完整。排除标准：(1)伴有严重心、肺、肝、肾功能不全；(2)入院前3个月服用抗血小板药物、抗凝药物或静脉溶栓等；(3)伴有感染、恶性肿瘤、血液系统疾病等；(4)伴有脑出血、偏头痛、癫痫等其他神经系统疾病；(5)精神异常或意识障碍；(6)孕妇及哺乳期女性。ESRS评分≥3分组患者84例，其中男46例，女38例；年龄30～80岁，平均(55.17±6.20)岁；NIHSS评分5～16分，平均(10.38±2.52)分；合并疾病：高血压63例，糖尿病21例，既往心肌梗死33例，周围血管疾病30例；吸烟25例。ESRS评分<3分组患者72例，其中男40例，女32例；年龄30～80岁，平均(53.76±5.39)岁；NIHSS评分2～9分，平均(5.63±1.17)分；合并疾病：高血压39例，糖尿病10例，既往心肌梗死18例，周围血管疾病16例；吸烟12例。两组患者NIHSS评分、合并疾病比例、吸烟比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组性别比、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者或家属均知情同意。

1.2方法

1.2.1ESRS评分标准 ESRS共包括8个危险因素：年龄65～75岁计1分，年龄>75岁计2分；伴高血压计1分；伴糖尿病计1分；既往心肌梗死计1分；伴其他心脏病(除外心肌梗死和心房颤动)计1分；伴周围血管疾病计1分；吸烟计1分；既往短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性卒中病史计1分。评分0～9分，0～2分为低危，3～6分为高危，7～9分为极高危。

1.2.2TEG检查方法 采集患者空腹静脉血，使用38 g/L柠檬酸钠抗凝血(血∶抗凝剂=9∶1)0.6 mL放入塑料试管或涂硅试管中，再加入12.9 g/L的CaCl2液0.4 mL混合，立即开动秒表，取0.36 mL混合液于盛血杯内测定；采用血栓弹力图仪(上海寰熙医疗器械有限公司，型号：CFMSLEPU-8800)进行检测。

1.2.3观察指标 (1)TEG指标，主要包括：①反应时间(R)，参考范围5～10 min，R缩短提示血液呈高凝状态；②凝固时间(K)，参考范围1～3 min，K缩短提示高凝血栓风险；③最大切角(α角)，参考范围53°～72°，纤维蛋白原水平降低，α角增大提示血栓、高凝状态；④最大振幅(MA)，参考范围54～72 mm，MA增大提示血栓、高凝状态。(2)凝血功能指标：①活化部分凝血活酶时间(APTT)，参考范围23～37 s，APTT缩短提示血液处于高凝状态；②凝血酶原时间(PT)，参考范围11～13 s，APTT缩短提示血液处于高凝状态；③凝血酶时间(TT)，参考范围16～18 s，TT缩短提示纤维蛋白原水平增高；④国际标准化比值(INR)，参考范围0.8～1.2，INR降低提示血液处于高凝状态。(3)END发生率，按照文献[6]明确END的定义，即发病48～72 h NIHSS评分增加>4分。

2 结 果

2.1两组TEG指标的比较 ESRS评分≥3分组的R、K水平明显低于ESRS评分<3分组(P<0.05)，α角、MA明显大于ESRS评分<3分组(P<0.05)。见表1。

表1 2组TEG指标的比较

2.2两组凝血功能指标及END发生率的比较 ESRS评分≥3分组的APTT、PT、TT、INR水平明显低于ESRS评分<3分组(P<0.05)，END发生率明显高于ESRS评分<3分组(P<0.05)。见表2。

表2 2组凝血功能指标及END发生率的比较或n(%)]

2.3TEG指标与凝血功能指标的相关性 R、K与APTT、PT、TT、INR均呈明显正相关(r>0,P<0.05)，α角、MA与APTT、PT、TT、INR均呈明显负相关(r<0,P<0.05)。见表3。

表3 TEG指标与凝血功能指标的Spearman相关性分析

2.4TEG指标对END发生的影响 以R、K、α角、MA为自变量，以END发生情况为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，R缩短是END发生的独立危险因素(r<0,P<0.05)。见表4。

表4 影响END发生的多因素 Logistic 回归分析

3 讨 论

AIS的复发率较高，也是其预后不良的重要因素，因此对AIS的复发风险进行准确评估，有利于降低患者的病死率及致残率。ESRS是评估卒中复发、进展的简单有效手段，ESRS评分越高，AIS患者越容易发生疾病进展及复发[7]；王薇等[8]的研究发现，ESRS评分≥3分可能成为筛查脑梗死患者颅内动脉狭窄的提示性指标。因此，本研究以ESRS评分≥3分为截断点进行分组。

影响AIS复发的因素较多，血液处于高凝状态是主要因素之一[9]。本研究中，ESRS评分≥3分组的APTT、PT、TT、INR均明显降低，闫永红等[10]的研究显示，极高危组(ESRS评分7～9分)的APTT、PT、TT、INR明显低于高危组(ESRS评分3～6分)和低危组(ESRS评分0～2分)，高危组明显低于低危组，与本研究结果基本一致，提示ESRS评分≥3分的AIS患者血液处于高凝状态，复发可能性较大。END是脑卒中患者早期常见并发症，是患者致残的重要因素，但是发生机制及病因并不完全清楚。以往研究证实，ESRS评分越高，END的发生风险就越大[11]。本研究中，ESRS评分≥3分组与ESRS评分<3分组的END发生率分别为20.24%、8.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。封卫征等[12]的研究中，极高危组、高危组与低危组的END发生率分别为22.45%、15.09%、7.14%，与本研究结果基本相符，提示ESRS评分<3分的AIS患者END发生风险明显增加，可能对患者的预后产生较大影响。因此，寻找AIS患者凝血状态及END发生的有效预测及评估指标成为临床的一项重点内容。

TEG是一种监测全血凝血状态的方法，可以比较准确、全面地反映凝血和纤溶功能，主要指标包括R、K、α角、MA等。本研究中，ESRS评分≥3分组的R、K水平明显降低，α角、MA明显增大，与张四敏等[13]研究结论基本一致，提示TEG可用于不同严重程度脑梗死患者的预后预测及评估。本研究还发现，R、K与APTT、PT、TT、INR均呈正相关(P<0.05)，α角、MA与APTT、PT、TT、INR均呈负相关(P<0.05)，提示TEG与ESRS评分≥3分AIS患者的凝血功能存在密切关系，APTT、PT、TT、INR降低提示血液处于高凝状态。而R是凝血开始到开始形成纤维蛋白的时间，代表凝血因子活性，R缩短提示血液呈高凝状态，存在血栓风险[14]。K是从R时间终点到描记图幅度达20 mm所需的时间，α角是从血凝块形成点到描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，均反映纤维蛋白原的功能，K缩短、α角增大提示高凝血栓风险[15]。MA是纤维蛋白和血小板通过血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受体结合，反映血凝块的最大强度或硬度，代表血小板聚集功能，MA增大提示血栓、高凝状态[16]。以往研究已经证实，影响AIS患者发生END的因素较多[17]。王丽红等[18]的研究显示，TEG指标MA能够有效预测老年急性脑梗死患者的病死情况。张超[19]的研究表明，R缩短与急性脑梗死患者发生END独立相关。本研究发现，R缩短是END发生的独立危险因素，提示TEG指标R能有效预测ESRS评分≥3分的AIS患者的END发生风险，对于R缩短的患者应当警惕。

综上所述，TEG与ESRS评分≥3分的AIS患者凝血功能存在密切关系，TEG指标越差，患者血液越呈高凝状态；TEG指标R与END发生存在独立相关性，R越短，END发生风险越大。应当根据以上情况，采取个体化预防措施，改善患者预后。本研究还需要扩大样本量进行深入研究，为临床提供更加科学的依据。