急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗对临床预后的影响

贺红艳，孙菁，孟庆义

(中国人民解放军总医院第二医学中心健康医学科，北京100853)

近年来，急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)的诊断和治疗有了快速发展，但此类患者的死亡率仍较高[1,2]。最新研究表明，尽早积极启动他汀类药物治疗是控制低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、减少ACS发病率的重要途径[3]。不同剂量他汀类药物对ACS患者临床预后的影响已成为研究热点。目前，国内关于ACS患者强化他汀治疗的长期随访研究较少。本研究对ACS患者不同剂量他汀类药物治疗的预后情况及相关危险因素进行分析，以期为临床改善ACS患者预后、减少并发症及提高患者生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年4月至2014年4月于中国人民解放军总医院第一医学中心确诊的ACS患者568例。有22例患者因联系电话改变、居住地变化而脱落失访，最终纳入患者546例。其中男性408例，女性138例，年龄45～85(61.21±7.23)岁。依据他汀类药物初始使用剂量分为普通治疗组431例(阿托伐他汀20 mg/d或瑞舒伐他汀10 mg/d)和强化治疗组115例(阿托伐他汀40 mg/d或瑞舒伐他汀20 mg/d)。ACS诊断依据：临床表现急性胸痛症状、心电图提示心肌缺血改变和(或)心肌标记物升高[4]。排除标准：有肺部疾病、肿瘤疾病、血液系统疾病及风湿系统疾病的胸痛患者。所有患者均接受冠状动脉造影检查，签署知情同意书。

1.2 方法

收集患者一般资料，包括年龄、性别、体质量指数、血压、既往史、家族史、临床表现、心电图、血生化及凝血检验结果等。根据临床特点，所有ACS患者均严格按照临床指南进行治疗[4,5]，记录药物使用情况，包括他汀类药物使用开始时间、开始剂量、换药时间及服用时间，其他心血管药物使用情况。

1.3 随访

由随访中心工作人员采用问卷调查的方法对所有ACS患者进行随访。随访终点为主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括心绞痛、心肌梗死、心源性休克及心源性死亡。

1.4 相关判定标准

(1)肥胖：体质量指数≥25 kg/m2；(2)高血压：根据2003年世界卫生组织和国际高血压联盟制定的标准，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg；(3)高脂血症：总胆固醇≥5.7 mmol/L,甘油三脂≥1.7 mmol/L；(4)糖尿病：根据1997年世界卫生组织制定的标准，空腹血糖≥7.0 mmol/L(126mg/dl) 或任意血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl),伴有典型糖尿病症状或口服葡萄糖耐量试验后2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)；(5)吸烟史：吸烟持续≥1年；(6)早发心血管病家族史：既往有早发心血管病家族史记载，一级亲属发病年龄<50岁。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者男性比例、年龄、糖尿病病史、高脂血症病史、吸烟史、肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶及左室射血分数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者预后情况比较

随访时间5年，随访中位时间是4.3年。随访期间患者死亡13例(2.38%)，其中心脏原因死亡12例(2.20%)，因肺部感染死亡1例(0.18%)。强化治疗组与普通治疗组患者心绞痛及MACE事件发生比率比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。详见表2。

表2 2组患者预后情况比较

2.3 Cox生存回归分析

将ACS患者的年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、早发心血管病家族史、高脂血症病史、肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、LDL-C、左室射血分数纳入Cox多元回归分析，结果提示：年龄(P=0.037)和既往患有糖尿病病史(P=0.006)是ACS患者发生MACE的危险因素。详见表3。

表3 ACS患者MACE的Cox回归生存分析

3 讨 论

他汀类药物是心血管疾病治疗中的常用药物，具有比较全面的调脂作用，可有效防止冠心病。同时，他汀类药物可改善血管内皮功能，抑制动脉粥样硬化及血栓形成[6]。他汀类药物能够改善预后的可能机制有：(1)他汀类药物不仅能显著降低脂蛋白a、LDL-C 水平，还能够抑制脂质浸润及泡沫细胞的形成，从而使动脉粥样硬化进展延缓；(2)他汀类药物对心肌血管紧张素转化酶的表达过程进行抑制，可有效清除氧自由基，减轻心脏收缩性应激反应，促使血液黏稠度下降，延缓心室重构；(3)他汀类药物有助于改善患者心肌功能，同时促使炎症反应减轻，具有显著地抗氧化作用，能够减少血管损伤，保护血管内皮功能[7-9]。2017年一项荟萃分析表明，与中等剂量他汀类药物组相比，强化剂量组心血管事件发生风险降低16%[10]。本研究结果显示，强化他汀治疗组的心绞痛及MACE事件发生率低于普通治疗组(P<0.05)。表明强化他汀治疗可有效改善ACS患者的临床预后。因此，对于合并多重危险因素的ACS患者，首选高强度他汀治疗可降低远期预后的心血管事件发生风险。

本研究Cox生存回归分析显示，糖尿病和年龄是ACS患者发生MACE的独立预测因子。有研究显示，糖尿病是冠心病的等危症，合并糖尿病的冠心病患者MACE发生率增加，高龄患者死亡率增加更为显著[11]。糖尿病对ACS患者临床预后的影响机制可能为两个方面：(1)高血糖会促进血小板聚集，引起氧化应激反应，损伤心脏血管内皮细胞，从而影响心脏血流供应。此外，高血糖可能抑制机体的免疫功能，加重缺血性心肌细胞水肿，使心肌耗氧量不断增加，胰岛素大量分泌从而引起高胰岛素血症，促进肾对钠的吸收，使得心脏负荷加重，导致心力衰竭。(2)糖代谢紊乱导致脂质、蛋白质代谢异常，引起脂蛋白脂酶活性下降、胰岛素对血浆游离脂肪酸的抑制减弱，从而促使LDL-C合成增加。糖代谢紊乱与多种危险因素叠加增加心血管病变，促进MACE发生[12]。因此，临床需对ACS合并糖尿病的患者进行早期干预，强化管理和治疗，及时随访监测病情变化，以降低MACE发生率，改善临床预后[13，14]。

综上所述，ACS合并糖尿病患者发生MACE的风险高，ACS患者接受强化他汀类药物治疗可降低MACE发生率。本研究尚存在一定的局限性：为单中心研究，随访患者首次入院时均接受规范化治疗，但个别患者存在出院后药物治疗不连续情况，未来还需进行多中心、大样本量长期规范有效随访研究加以证实。此外，对于心血管事件高风险人群，使用他汀类药物降脂治疗策略需要坚持，完善监测糖尿病高风险患者的血糖水平，对减少心血管不良事件发生有积极作用。