跨理论模型对慢性阻塞性肺疾病病人肺功能和生活质量影响的Meta分析

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种常见且多发的慢性气道炎症性疾病,病人多表现为不同程度的呼吸系统症状和气流受限

。一项关于我国COPD患病率的横断面调查显示,40岁以上的我国居民患病率高达13.7%

。2020年COPD全球倡议中预测COPD发病率仍将处于较高水平,其估计每年因COPD及其相关并发症死亡的人群将超过540万人

。COPD病人=的病情多迁延不愈,长期的肺功能损害使得病人的生活质量严重下降

。有研究指出,COPD的疗效与病人健康行为密切相关

,但多数COPD病人行为依从性较差,难以实现知行合一。跨理论模型(the trans-theoretical model,TTM)是综合多种心理理论而形成的一种行为干预模型,根据病人行为转变需求对其实施针对性的护理干预,以此促进健康行为的形成

。近年来,TTM被广泛应用于戒烟、血脂健康管理、糖尿病健康管理中,并取得较好效果

。TTM在COPD病人中应用的研究报道也越来越多,但未见相关的系统评价。因此，有必要对TTM干预COPD病人的相关临床试验进行评价,以期为临床护理工作提供循证医学证据。

(2)质量轻和价格合理。在选用电机的同时，尽量减小电机的尺寸，降低电机的质量，有利于在割草机上进行安装和布置，并且可以降低其成本。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准

1.1.1.1 研究类型

所有涉及TTM干预COPD病人肺功能和生活质量的临床随机对照试验(randomized controlled trials,RCT),文献文种限定为中文或英文。

1.1.2 排除标准

综上所述，对轧钢加热温度控制的研究，有很大意义，但是我们也不得不面对研究中出现的很多问题，对于这些问题，笔者希望相关领域的人才可以献身于这方面的技术研究，从而使得这项技术可以自给自足，打破发达国家的技术封锁，为建设现代化的强国献出自己的热。

经过临床确诊为COPD的病人,受试者年龄、性别、病程以及相关病例来源等均不进行限定。

1.1.1.3 干预措施

2.3.1.4 6MWD

根据检索策略进行初步检索,获得相关文献301篇(中文126篇,英文175篇),经去重后,获得相关文献183篇(中文49篇,英文134篇),根据纳入与排除标准逐一阅读全文后,最终纳入文献16篇

。文献检索流程及结果见图1。

①肺功能：用力肺活量(forced vital capacity,FVC);第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV

);第一秒用力呼气容积占预计值百分比(percentage of predicted forced expiratory volume in one second,FEV

%);第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,FEV

/FVC);6 min步行距离(6-minutes walk distance,6MWD)，被认为是心肺运动试验的补充,与肺功能指标有良好的相关性,能较好地反映病人肺功能

。②生活质量：慢性阻塞性肺疾病评估测试(COPD Assessment Test,CAT)，问卷共有8个维度,包括胸闷、气促、咳痰、活动能力等,其总分与病人生活质量成反比

;圣乔治呼吸问卷(St.George′s Respiratory Questionnaire,SGRQ)，问卷共有3个维度,包括呼吸情况、活动能力、对生活的影响,其总分与病人生活质量成反比

;慢性呼吸疾病问卷(Chronic Respiratory Disease Questionnaire,CRQ)，问卷共有4个维度,包括喘息、情感、疲劳、控制能力,其总分与病人生活质量成正比

。

1.1.1.2 研究对象

①重复发表的文献;②TTM组在对照组基础上非仅增加TTM干预;③Meta分析、综述等非RCT的文献;④仅有摘要而无全文的文献;⑤数据资料严重缺失而无法提取的文献。

研究作者及其合作网络是提高文献学术质量、壮大研究领域的核心要素[1]。桂医核心作者网络图如图1所示，共得到节点328个，连线445条。图谱中节点字体大小与作者在该领域发文频次成正比，字体越大表示该作者对领域贡献越大，作者间连线的粗细代表合作关系的紧密程度[2]。

1.2 文献检索策略

8项研究

采用FEV

%评价两组干预对COPD病人肺功能的影响,纳入研究异质性较小(

=0.12,

=39%),采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义[MD=5.24,95%CI(4.00,6.48),

<0.000 01],表明TTM干预能有效改善COPD病人的FEV

%水平。见图4。

1.3 文献筛选与资料提取

经去重后,由2名研究员严格按照设定的纳入与排除标准,阅读文献的标题和摘要进行独立筛选,对明显不符合的文献予以直接排除,保留可能符合的文献进一步仔细阅读全文。如若双方存在分歧,则进行协商探讨或邀请第3方人员介入,直至意见统一。最终纳入的文献运用自制的“资料提取表”,对标题、第一作者、研究对象、样本量、干预措施等相关信息进行提取。

1.4 文献质量评价

本研究质量评价采用Cochrane系统评价手册5.1.0中推荐的文献质量评价标准

,由2名研究员独立对纳入文献进行评价,并对其结果采用交叉复核的方式进行多重审核,如若有意见分歧情况,则邀请第3方人员介入。

1.5 统计学方法

对本研究中所收集的资料采用RevMan 5.4软件进行统计分析。定量资料采用均方差(mean difference,MD)表示,定性资料采用比值比(odds risk,OR)表示,各效应量均采用95%置信区间(confidence interval,CI)表示,

<0.05表明差异有统计学意义。若各研究间异质性较小(

≥0.10且

≤50%),则采用固定效应模型;反之(

<0.10且

>50%),则采用随机效应模型,进一步谨慎分析异质性来源。若各研究间异质性较大且无法进行分析,或各原始研究的结局指标不同而无法进行合并分析时,采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

1.1.1.4 结局指标

本文主要考虑道路曲直和行车方向对裂缝的影响。采用前述的现场统计方法对省道101的3段直道和3段弯道的裂缝状况进行调查研究，并区分上行、下行方向(取驶向兰州为上行方向)的裂缝，结果如表4所示。

2.2 纳入文献情况

2.2.1 纳入文献基本特征

最终纳入16篇中文文献

,涉及1 494例研究对象,其中TTM组与对照组分别为752例和742例。研究的干预时间除2项

未说明外,其余为2～12个月。纳入的研究中有4项

采用FVC作为结局指标,6项

采用FEV

作为结局指标,8项

采用FEV

%作为结局指标,9项

采用FEV

/FVC作为结局指标,4项

采用6MWD作为结局指标来评价病人肺功能康复效果。共11项研究评价病人生活质量,其中,6项

采用CAT进行评价,3项

采用SGRQ进行评价,2项

采用CRQ评价病人生活质量改善情况。纳入文献基本特征见表1。

2.2.2 纳入文献质量评价

我含糊地应着，脑子里飞快地旋转：我把记忆的每个角落都搜索了一遍，也没有想起古家庄有什么熟人。年轻时，我倒是去古河清过淤，在古家庄住了一个月，对古家庄知道个大概。当时，工地上出了雷击事件，古家庄的两个民工遭到雷击，一个当场死亡，一个成了植物人。这事传了许久，后来时间一长也就没人提了。吴小哥年龄跟我差不多，再看那眉眼也有些眼熟，可我实在想不起在哪里见过了。推轮椅的女人不停地向我递眼色，我只好含糊地应了一声。

文献质量评价结果显示,仅1项文献

采用单双号方式进行分组,评为高风险,8项采用随机数字表法,评为低风险,其余仅提及随机而未描述具体方法,评为不清楚。仅2项文献

对研究者及受试者实施盲法,评为低风险,其余均未提及,评为不清楚。所纳入的文献均未提及分配隐藏及对评价者施盲,评为不清楚。其结果数据均完整,均无选择性报告和其他偏倚风险来源,评为低风险。详见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 不同干预对肺功能的影响

2.3.1.3 FEV

%

肿瘤标志物是肿瘤细胞异常表达所产生的蛋白抗原或生物活性物质，它可以在肿瘤患者的血液、组织、体液或排泄物中检测出来，有助于肿瘤的诊断、鉴别诊断及诊疗监测[3]。卵巢癌是目前危害妇女健康的常见肿瘤之一，CA125是目前研究最广泛的卵巢癌血清标志物，在早期筛查、诊断、疗效监测及预后方面的研究均有报道[4]。

4项研究

采用FVC评价两组干预对COPD病人肺功能的影响,纳入研究异质性较小(

=0.36,

=7%),采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义[MD=0.32,95%CI(0.26,0.37),

<0.000 01],说明TTM干预能有效改善COPD病人的FVC水平。见图2。

2.3.1.2 FEV

6项研究

采用FEV

评价两组干预对COPD病人肺功能的影响,纳入研究异质性较大(

<0.000 01,

=99%),采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异无统计学意义[MD=0.46,95%CI(-0.09,1.02),

=0.10]。由于各研究间异质性较大,经敏感性分析寻找其来源。结果显示,同时剔除其中2项研究

后,各研究间的异质性降低(

=0.30,

=18%),异质性来源可能是与研究间纳入人群病情轻重差异有关,该2项研究

均未说明病人病情状况,其余研究均为COPD稳定期病人。分析剩余4项研究

合并效应量,差异有统计学意义[MD=0.21,95%CI(0.14,0.28),

<0.000 01],表明TTM干预可有效改善COPD病人FEV

水平。见图3。

2.3.1.1 FVC

(1)多样性。新时代背景下，社会发展过程中新技术日新月异，造就了自动化技术的多样性，煤矿机电自动化产品种类是多样化的，在机械产品的系统方面均趋于多样化，推动了煤矿机电设备自动化、智能化发展进程。

通过计算机检索相关数据库,包括中文期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台(WanFang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普期刊资源整合服务平台(VIP)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、Ovid。检索时间为各数据库建库至2021年9月30日。中文检索词包括：慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺/慢性阻塞性肺气肿及跨理论模型/行为分阶段转变理论/跨理论模式等。英文检索词包括：chronic obstructive pulmonary disease,COPD,chronic obstructive lung disease,chronic obstructive lung disease; trans-theoretical model,TTM,the trans-theoretical model and stage of change等。检索式采取主题词与自由词结合的方式进行构建,参照各数据库的检索要求进行调整,尽可能全面地收集符合纳入标准的文献。

企业社会责任从内容的争论到企业社会责任报告的发布，经历了从理论到实践的飞跃。一旦一种理论成为实践的指导就获得了理论证实的合法地位。“我们知道，科学界利用规范的一个收获是，只要接受了这种规范，就有了一个标准来选择那些可以肯定有解的问题。”〔1〕30“有了一种规范，有了规范所容许的那种更深奥的研究，这是任何一个科学部门达到成熟的标志。”〔1〕9企业社会责任的提出、内容的界定以及最终形成共识被确定为评判企业非经济层面行为的规则和标准，实现了企业伦理从宽泛的而又抽象的甚至有点空洞的企业文化研究转变到务实的社会责任研究上，渡过了企业伦理研究对象模糊不清的阶段，这是它成熟的一种标志。

对照组采用常规综合康复护理、肺康复训练及健康教育等,TTM组则基于对照组基础上仅增加TTM干预。

资料分析是确定技术方案的基础性工作，将各种资料中的有用信息充分合理地利用起来，可以使更新后的协议书及附图等成果资料内容更全面、权威，为乡级行政区域界线勘定工作的顺利开展提供可靠的依据。

小流域面积相对较小，河道比降大，洪水汇流速度非常快，洪水陡涨陡落，各小流域之间又相互关联，加上山区小河流水文资料缺乏，目前预报方法不多。

4项研究

采用6MWD评价两组干预对COPD病人肺功能的影响,纳入研究异质性较大(

=0.04,

=64%),采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义[MD=42.27,95%CI(24.08,60.46),

<0.000 01],见图5。由于各研究间异质性较大,经敏感性分析寻找其来源。结果显示,同时剔除其中2项研究

后,各研究间的异质性降低(

=0.62,

=0%),异质性来源可能是与纳入的各研究间干预强度不同有关。分析剩余2项研究

,合并效应量,差异有统计学意义[MD=62.25,95%CI(41.15,83.35),

<0.000 01],说明TTM干预可有效增COPD病人的6MWD。

2.3.2 不同干预对生活质量的影响

2.3.2.1 CAT评分

6项研究

采用CAT评价两组干预对COPD病人生活质量的影响,纳入研究异质性较大(

<0.000 01,

=94%),采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义[MD=-4.61,95%CI(-7.94,-1.28),

=0.007]。由于各研究间异质性较大,经敏感性分析寻找其来源。结果显示,王静

的研究是导致异质性的原因,剔除该项研究后,各研究间的异质性降低(

=0.34,

=12%),经分析,异质性来源可能是与干预周期长短差异有关,该项研究干预时间为12个月,其余研究干预时间均≤9个月。分析剩余5项研究

合并效应量,差异有统计学意义[MD=-3.32,95%CI(-4.17,-2.48),

<0.000 01],表明TTM干预可有效降低COPD病人CAT评分。见图6。

2.3.2.2 CRQ评分

2项研究

采用CRQ评价两组干预对COPD病人生活质量的影响,纳入研究异质性较小(

=0.98,

=0%),采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示差异有统计学意义[MD=14.86,95%CI(10.78,18.93),

<0.000 01]，表明TTM干预可有效提高COPD病人CRQ评分。

2.3.3 描述性分析

1.5 统计学分析 采用SPSS16.0软件统计分析。作图采用Excel、Graphpad Prism 5和Canvas 12软件实现。结果采用（±s）表示。计量资料服从正态分布的采用t检验或方差分析，不服从正态分布的采用非参数检验。相关性分析采用Pearson积矩相关（符合正态分布）和Spearman秩相关（不符合正态分布）。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank检验法。P＜0.05为差异有统计学意义。

9项研究

采用FEV

/FVC评价两组干预对COPD病人肺功能的影响,经Meta分析后其异质性较高,通过敏感性分析后异质性仍大于50%,故采用描述性分析。9项研究中6项研究

结果显示TTM干预能有效改善COPD病人的FEV

/FVC水平,差异有统计学意义(

<0.05)；3项研究

结果显示,差异无统计学意义(

>0.05)。

3项研究

采用SGRQ评价两组干预对COPD病人生活质量的影响,经Meta分析后其异质性较高,通过敏感性分析后异质性仍大于50%,故采用描述性分析。3项研究结果均显示TTM干预能有效降低COPD病人的SGRQ分值,差异有统计学意义(

<0.05)。

3 讨论

本研究发现TTM干预可以改善FVC、FEV

、FEV

%水平,增加6MWD,可见TTM干预对改善COPD病人肺功能具有显著作用;同时TTM干预可以降低CAT评分和提高CRQ评分,表明与对照组相比,TTM干预更能够有效提高病人生活质量。COPD病程迁延,其转归与病人健康行为密切相关

。健康行为是指为了保持健康、预防疾病而采取的行为

。有研究表明,健康行为的缺失会增加医疗支出,同时提高了致残及致死率

。多数COPD病人由于缺乏对疾病的认知及自我行为管理,导致其肺功能持续下降,严重影响生活质量。罗倩等

的研究结果提示,COPD病人的健康行为水平普遍偏低,导致其护理效果欠佳。然而针对COPD病人的现状,传统的护理干预对其的影响甚微,寻找有效的干预方式指导病人已成为目前护理的重点研究方向。TTM正是从认知和行为等方面综合考虑,逐步完善而形成的行为改变理论

。TTM认为行为变化是连续的过程,包括前意向期、意向期、准备期、行动期和保持期,根据不同阶段采取针对性干预策略,有助于促进病人向健康行为改变

。多项研究证实,TTM对于促进病人的健康行为有重要价值

。处于前意向期、意向期的病人,缺乏行为改变的意愿,动机不足。针对此阶段的病人,应进行健康宣教,激励其产生行为改变驱动力。研究表明,当病人了解的知识越多,其越可能采取有益的健康行为

。处于准备期、行动期的病人,已有行为改变意愿并开始初步行动。针对此阶段的病人,应与其多加沟通,共同制定个体化干预方案,指导其掌握并实施。传统的护理干预多为填鸭式灌输,缺乏针对性及连续性,且病人多为被动接受,行为依从性较差

。而TTM干预则根据病人的内心需求,制定针对性干预计划,循序渐进,从而达到真正的行为改变。朱冉

的研究表明基于TTM的干预能够增强病人的健康动机,显著提升其依从行为,进而生活质量得到改善,此与本研究结果一致。处于保持期的病人,已经进行超过6个月的行为改变。针对此阶段的病人,应继续强化其健康行为,使其长期保持良好的行为习惯,适当给予鼓励。COPD病人的健康行为是影响疗效的重要因素,而行为的改变需要长期的坚持过程,医护人员的鼓励是促使病人坚持的动力,也会促进其行为改变

。

4 小结

本研究纳入的文献质量中等,仅2项研究对研究者和受试者采取盲法,建议今后的研究可在盲法设定与实施方面加以改进,减少偏倚;各研究间纳入研究对象病情轻重程度及干预周期存在差异,可能导致研究间存在异质性;由于各组间纳入研究数量少于10项,故无法绘制漏斗图对研究的稳定性进行验证,可能存在一定偏倚。因此，建议今后可以开展多中心、大样本的随机对照试验研究,规范实验设计方案,为TTM干预COPD病人的推广应用提供更科学的临床依据。

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