1例多次气管插管拔管即致心搏呼吸骤停病人的根本原因分析

根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是指针对严重伤害事件,经由回溯性调查过程,广泛收集各种主、客观科学证据,区分近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研制改善策略以减少失误的发生

。RCA是一种回顾性不良事件分析工具,以系统和流程改善为目的,以一套有逻辑的程序找出严重伤害事件发生的根本原因,并执行改进措施,避免类似事件再次发生的方法

。RCA包含定义问题与资料收集、识别可能原因、找出根本原因、拟定改善计划、执行改善计划并推广结果5个步骤

。气管插管机械通气是全身麻醉腹部手术病人重要治疗措施,术后及早地撤离呼吸机可有效减少呼吸机相关性肺炎等并发症的发生

。困难气道病人的气管插拔管处理流程更为复杂,拔管失败率相对较高

,原因多见于上气道梗阻和病人气道保护能力差,易出现严重的并发症。本研究使用 RCA 对医院发生的 1 例多次气管插管拔管即致病人心搏呼吸骤停事件进行分析,虽因处理而未导致严重后果,但仍需进行根本原因分析梳理事件相关流程,旨在制定针对性对策并改善系统流程,避免同类事件再次发生。现报道如下。

日本是世界上GPS观测网和地震台网分布最密集的国家之一，当前包括有1 200个GPS永久观测站的GeoNet、有84个宽带地震台站的F－Net、有1 000个强震观测台站的K－NET、有777个高灵敏度地震台站（井下安装）的 Hi－Net，以及与 Hi－Net台站同址布设的KiK－Net。在 KiK－Net的每个台站，装配有两台强震观测仪，分别装在地表和井下（见数据与来源一节）。同时对其他数据，如InSAR数据，也进行采集，但本文未作进一步的讨论。尽管如此，在2011年东北MW9.0地震发生后，从这些观测台网获得了空前数量的地震动数据，为评估不同观测仪器获得的地震动的一致性提供了理想的机会。

1 病例介绍

病人,卢某某,女,27岁,未婚,因“白塞氏病11年,腹痛腹胀加重、恶心、呕吐2月余”入院。病人于2019年4月6日入院行手术治疗。入院诊断为:不全性肠梗阻。既往病史:白塞氏病、肠瘘切除肠吻合术后、回盲部切除回结肠吻合术后、阑尾切除术后。病人2009年—2019年因白塞氏病多次手术治疗,口服雷公藤总甙片、甲泼尼龙片、白芍总苷、美卓乐、泼尼松、反应停、硫唑嘌呤等控制白塞氏病病情。入院查体:意识清楚,体温36.5 ℃,脉搏84/min,呼吸19/min,血压125/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),体质指数(BMI)19.48 kg/m

,营养风险筛查(NRS 2002)评分3分,急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)评分22分,Braden评分12分。入院检验示:血清蛋白35.1 g/L,血红蛋白115 g/L,白细胞计数6.25×10

/L、C反应蛋白45.6 mg/L。给予抗感染、抑酸、抑制消化液分泌、肠外营养支持、双套管持续冲洗引流等治疗。腹部CT及胆道造影确诊回结肠吻合口狭窄引起肠梗阻,于2019年4月11日在全身麻醉下行腹腔粘连松解、回结肠吻合口切除吻合术。病人手术顺利,术后入普外科监护病房治疗,麻醉未清醒,气管插管接呼吸机辅助呼吸,适应性支持通气(ASV)模式,吸入氧浓度(FiO

)为50%,插管深度23 cm,气囊压力28 cmH

O(1 cmH

O=0.098 kPa),4月11日第1次拔除气管插管43 min后出现脉氧下降、呼吸困难、心率下降至40/min,立即给予心肺复苏后病人抢救成功,病人出现昏迷状态,Glasgow评分8分,双侧瞳孔对光反射稍迟钝直径4.5 mm,间断出现四肢抽搐,发作性四肢强直,使用镇静药物治疗后缓解,心肺复苏成功后给予镇静、降低颅内压、减轻脑水肿、抗感染、抑酸、对症支持等治疗,4月14日病人意识清楚,呼吸机脱机气管插管接加温湿化高流量吸氧,血氧饱和度100%,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率90/min,行高压氧治疗间断治疗,用丙戊酸钠控制癫痫症状后逐渐好转。4月16日第2次拔除气管插管立即出现脉搏血氧饱和度下降、呼吸困难、心率下降至40/min,呼吸出现哮鸣音,继续给予心肺复苏和气管插管接呼吸机辅助呼吸,4月17日呼吸机脱机接加温湿化高流量吸氧,呼吸平稳。4月19日第3次成功拔除气管插管。4月23日病情平稳转出重症监护室(ICU)至普通病房继续治疗,6月15日出院转至康复专科医院继续治疗。

2 方法

2.1 成立RCA小组

由床位责任护士和管理人员组建RCA小组,成员包括病区主任、责任医师、病区护士长、护理组长和当班护士共计7人。病区主任任组长,主导团队运作,指导RCA实施,小组成员负责实施RCA步骤。小组成员均接受过RCA培训。团队成员对事件相关资料进行确认,由护理组长主要负责资料收集,于4月16日上午采用访谈法收集资料,以保证事件的发生过程的完整性和真实性。

3.调——调整布置方式，变被动为主动。过去的课堂作业多为教师布置什么，学生就做什么。教师对课堂作业的数量、难度以及完成的形式，有着决定权，学生则处于被动接受的状态。我尝试让学生对自己的课堂作业进行自我设计，自我控制、自我解答，变“要我学”为“我要学”，让学生成为学习的主动者、探索者。

2.2 进行RCA判定

每班评估病人气道局部和全身情况,包括气管插管时间和深度、痰液黏稠度及量和性状、气道湿化情况、呛咳反应程度、脱机时病人自主呼吸效果、病人与呼吸机协调性、临床肺部感染评分等。机械通气期间控制吸入气体的温度在37 ℃,相对湿度100%,病人脱机时使用高流量加温湿化氧疗装置控制温度在37 ℃,流量45 L/min、FiO

40%。按需吸痰,吸痰方法为全程低负压密闭式吸痰,压力为0.01～0.02 MPa,吸痰前鼓励病人咳嗽,吸痰管插入深度为出气管插管前端1～2 cm或气管插管内吸痰,吸痰后进行声门下吸引。病人使用带有侧孔的气管插管,可进行声门下气囊上吸引,以便有效清除声门下至插管气囊之间的分泌物。机械通气期间4 h监测气囊压力在25～30 cmH

O,脱机期间6 h松气囊1次,每次30 min,在松气囊之前吸尽气囊上分泌物,并使用糖皮质激素进行雾化吸入20 min。防止导管异位、导管堵塞、气道出血等并发症的发生。通过加强环境、手卫生、体位、口腔等以避免减少病人人工气道期间发生感染,以改善病人气道状况。

2.6.3 加强营养支持与功能锻炼,提高呼吸肌力量

2.3 资料收集

针对困难人工气道病人,制定新的气道拔管流程,关注重点环节、重点内容进行流程细化,具体内容及流程如下:①拔管前的计划与评估。评估包括气道因素、非气道因素以及病人插管情况的评估。A自主呼吸试验(TSB),确保病人拔管后可进行自主呼吸;B气道通畅程度评估,通过气囊漏气试验进行评估气道通畅程度,通过定性和定量检测两者相结合进行

;C气道保护能力评估,包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物、需要吸痰的频率(吸痰频率应>2 h/次或更长);D非气道因素,了解病人既往史、过敏史和当前各脏器功能,了解导管型号、气囊压力、通气时长、病人病程和药物使用情况,以及呼吸功能状况,如脉搏血氧饱和度、潮气量、气道压、呼吸频率、FiO

、氧合指数、血气分析、血流动力学以及机械通气病因是否得到控制等;E肌力评估,特别是呼吸肌能力训练,腹式呼吸锻炼可增加膈肌和腹肌肌力;F痰液黏稠度,通过雾化、气道湿化、控制病人液体平衡等综合措施维持病人痰液处于Ⅰ度水平;G病人插管情况,了解病人插管过程是否顺利和意外发生,了解可能导致咽喉、气管水肿和损伤的因素

。H营养代谢评估和人体成分分析:了解病人机体营养状况。②拔管前准备。A人员准备,病人情况稳定,拔管前评估流程已完成可以进行拔管,且病人已了解拔管流程和注意事项,延长病人自主呼吸实验时间至1 h,并增加脱机状态时采用加温加湿高流量氧疗,拔管时床位责任医生和麻醉科医生在场;B药品准备,抢救车到位,备好肾上腺素、阿托品、去甲肾上腺素等,使用糖皮质激素进行雾化吸入20 min;C物品器械准备,合适型号的气管插管、简易呼吸球囊、咽镜、气管插管固定器、开口器等;呼吸机开机调试好模式参数处于待机状态、吸痰器备用。③拔管中的实施。拔管时病人取半坐位,先吸净呼吸道内、声门下分泌物、口鼻咽喉部的分泌物,将气囊内空气排尽,再次进行吸痰,吸痰前后给予充分吸入氧气,做好氧储备后再行气管插管拔管。拔管过程中动作轻柔,减少导管对咽喉部的刺激,吸痰管出气管插管前端1～2 cm即可,全程低负压吸痰缓慢退出气管插管,退管过程中持续通过气管插管进行高流量给氧。过程中严密观察病人意识、面色、血氧饱和度、呼吸及心率等的变化。④拔管后的管理。病人持续取半坐位,以利于膈肌下降从而提高功能残气量。气管插管拔出后,给予持续地加温加湿高流量氧疗,鼓励病人自主咳嗽,并立即给予糖皮质激素雾化吸入,以减轻呼吸道黏膜损伤所致的炎症性水肿,密切观察病人生命体征的变化,指导病人如何正确地呼吸,拔管后30 min行血气分析检查,以判断病人自主呼吸的效果。

2.4 近端原因分析

2.6.2 提高人工气道护理水平,改善病人气道状况

2.5 RCA

RCA团队应用“五问法”,成员通过反复提问方式解开问题的表象,探究问题根本原因。通过一系列提问确认本案例中病人多次气管插管拔管后出现心搏呼吸骤停事件的根本原因是:①针对困难人工气道病人缺少相应的个体化气管插管拔管流程;②病人反复气管插管导致喉头水肿;③病人喉头和支气管痉挛;④病人营养不足导致呼吸肌无力;⑤护士未严格按流程要求进行操作,培训不足。“五问法”剖析根因分析见图2。

2.6 设计并执行改善行动计划

西方园林最早可以追溯到古埃及时期，当时是为了农事耕种的需要。从古埃及的宅园到中世纪的庭园，其间经过古希腊、古罗马园林，是规则式园林的发展阶段。文艺复兴运动将欧洲园林艺术带入了新的一个发展阶段，法国的古典主义更是使欧洲的规则式园林艺术达到不可逾越的高峰，由勒诺特尔设计的凡尔赛宫便是在此时产生。凡尔赛宫虽是皇家园林，但法国不像中国有着专制主义中央集权的传统。法国是15世纪末到16世纪初才形成中央集权国家。17世纪中叶，法国的君主专制制度达到顶峰，路易十四登上王位，君主权利高度集中，凡尔赛宫就是在法国君主专制达到顶峰时的产物。与中国不同的是，凡尔赛宫除了是一座皇家园林外，还承担了皇室宫殿的功能。

4月16日上午对病人的责任医师、当班责任护士、值班医师进行访谈。并查看病人住院病历,包括病程记录、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单等资料,以及护士排班、人工气道意外事件应急处置流程、医嘱处理流程、医生呼叫流程、人工气道机械通气拔管流程等,实地察看了抢救物品配置,以全面收集事件经过,利用事件序列表还原事实真相(表1、表2)。

小组成员使用头脑风暴法,运用鱼骨图从人、机、法、环4个方面分析,找出病人气管插管拔管后出现心搏呼吸骤停的可能原因。原因分析见图1。

采取五问法对气道护士等当事人进行提问,通过头脑风暴法还原事件发生经过,通过决策树对事件进行分析判定,发现该事件的发生并非有意为之,实则存在临床护理工作流程存在相应缺陷,确定事件是由于系统原因造成,故可进行RCA分析。

标准化活动的条款或文件不仅针对当前存在的问题，而且针对潜在的问题，这也是信息时代下标准化的一个重大变化和显著特点。例如，工业和信息化部与国家标准委2015年联合制定发布《国家智能制造标准体系建设指南》，就是明确了未来“十三五”期间建设国家智能制造标准体系的建设思路、要求、内容和方法。

由于病人存在持续性炎症、免疫抑制、分解代谢综合征和肠梗阻,导致机体营养能量和蛋白质等的严重摄入不足,只能依赖肠外营养支持治疗。病人营养不足时机体只能分解蛋白质来提供能量,导致呼吸肌消耗,无法完成呼吸负荷,导致拔管失败

。监测病人营养代谢及静息能量消耗,根据病人的体重计算出每天需要的热卡,护理上根据每天肠外营养的量和病人的实际情况,计算出肠外营养补充的速度,以保证每天营养的摄入量。通过病人人体成分分析,由医护协商下达运动处方医嘱指导病人每天进行功能锻炼,包括握拳运动、屈臂运动、引体向上、桥式运动、屈膝运动、足泵运动、蹬踏运动、床上坐起、深呼吸、缩唇呼吸、咳嗽运动等,同时协助病人挤捏腓肠肌、肺部震颤,使病人肌肉骨骼锻炼,有利于改善病人肌力、提高呼吸肌的能力,以确保病人能拔管后自主呼吸。

2.6.1 制定困难人工气道病人个体化拔管流程

2.6.4 规范培训相关人员,考核合格后上岗

新流程制定后,由病区护士长及科室小教员负责培训全体气道护士,培训后进行考核,考核合格后上岗,确保人人掌握。不合格者给予1次补考机会,再不合格者取消气道护士资格。对已合格者每周2次进行知识掌握程度督查,由护士长随机抽查气道护士流程相关理论知识,通过质控护士督查行为改善程度及困难气道病人新流程执行情况,对存在不正确的地方现场纠正,同时将新流程纳入护士在职培训内容中。

3 讨论

确保病人安全是医院管理、护理管理的核心内容,是质量改进的基础,也是一切医疗活动的根本出发点和目标

。运用RCA分析事件目的是为了找出潜在问题及其根本原因,分析整个系统或者流程缺陷,而非追究人为的过错与责任,当问题出现后及时找出原因,尽量减少或弥补错误造成的不良后果,同时尽快启动相应流程,选择合适的方法与工具,找出存在系统内部造成错误的根本原因,进而改善系统及流程,建立安全的医疗环境,以防止同类事件再次发生

。本案例的近端原因是病人拔除气管插管后不能进行有效的肺通气肺换气,引起机体缺氧,导致心搏呼吸骤停。经过分析可见:病人上呼吸道梗阻、迷走神经兴奋

、呼吸肌无力和紧张情绪,气管插管拔管后上呼吸道阻塞常见原因为舌后坠、舌肿胀、喉痉挛、喉水肿以及咽喉部分泌物清除不彻底等

,气管内径较小、反复气管插管、气管插管留置时间延长导致喉头及声带水肿

,拔管后口咽部分泌物、吸痰、缺氧、持续剧烈的咳嗽会导致低氧血症、喉及支气管痉挛,造成呼吸道梗塞

,病人营养不足时机体蛋白质提供能量,导致呼吸肌消耗等因素

,根本原因是针对困难人工气道病人拔管流程上的问题。流程上延长困难人工气道病人自主呼吸实验时间,增加高流量吸氧步骤,以提高病人脱机后的耐受性,同时拔管前使用糖皮质激素进行雾化吸入20 min,防止喉头水肿,使用可声门下吸引的气管导管,排除声门下分泌物,增加营养代谢评估和人体成分分析,掌握病人静息能量消耗、呼吸商及骨骼肌等指标。改进后的流程,弥补了因困难人工气道病人气管插管拔管过程中的不足,使流程得到更加优化,确保病人安全治疗过程安全,从而达到病人、医院互利双赢目的

。

随着社会的不断发展，为适应新时代社会的发展，要求学生全面提高素质能力，对学生增加了学业的压力，每个学校都以成绩制定门槛，只有取得好成绩，学生才能走进理想的大学，在严肃的教育下，无形地增加了学生的学习压力。与此同时，还有很多家长及教师，对自己的孩子以及学生有着更高的期盼，从而对青少年苛刻要求，使学生在心理上产生了极大的负担，使其不能灵活面对问题，长此以往，抑制了青少年发挥自身的个性特点，产生了影响学生成长的心理问题，例如抑郁、过度紧张等。

4 小结

本研究运用RCA找出多次气管插管拔管致心搏呼吸骤停的根本原因,并针对根本原因制订相应改善计划以防止类似事件发生。通过科学的质量管理方法和分析工具,有利于工作流程优化、完善风险管理机制

,减少护理不良事件,提高护理服务质量。

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