超声引导下MST技术在不同穿刺部位行PICC对置管后并发症的影响

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catherine,PICC)因操作简单、留置时间长等优势已广泛使用。给病人带来便利的同时,存在导管堵塞、静脉炎和静脉血栓等一系列并发症的风险。为减少PICC相关并发症的发生,静疗指南推荐使用超声引导下改良塞丁格技术(MST)在肘部或上臂血管行PICC置入

,但对于置管的具体区域没有推荐。国内外研究表明上臂不同部位因骨骼、肌肉、血管、神经等具有不同的解剖特点及生理特性,可影响导管置入穿刺成功率及并发症的发生概率

。目前，关于穿刺部位的研究大多基于随机对照试验

和理论分析

。本研究收集了2019年6月—2020年12月在我院超声引导下MST技术PICC置管病人的临床资料,探讨分析不同穿刺部位置入PICC的临床特征和结果。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2019年6月—2020年12月湖南省某三级甲等专科医院行PICC置管的960例病人，临床资料完整946例,有效率为98.54%。纳入标准:①年龄18～65岁;②因病情需要符合PICC置管条件首次置入PICC的病人;③意识清楚合作,无沟通障碍。排除标准:①长期用抗凝、免疫抑制类药的病人;②伴有感染的病人;③伴有上腔静脉压迫综合征、严重出血性疾病、曾有血栓史、肝脏疾病、低蛋白症;④研究中不能到我院统一维护的。本研究获得湖南省肿瘤医院伦理会批准,病人及其家属均知情同意签署同意书,保证病人资料不对外泄露。

1.2 置管

由我院置管中心2名取得PICC资质证6年以上,熟练掌握超声引导下置管技术的专职PICC专科护士实施置管。置管前超声评估上臂血管,在病人病情无禁忌情况下,操作者凭自身经验选择最佳穿刺部位和血管,按医院制订的超声引导下MST技术肘上置入PICC操作流程进行置管,置管后拍胸片确定导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处附近,置管成功。

1.3 观察指标

①穿刺分区部位:依区域置管法(ZIM),测量病人置管侧上臂长度,将置管侧上臂外展90°,测量上臂长度(起始点为肘横线,终结点为腋窝前线),将结果等量分为3份进行标记。从起始点,依次将3份区域定义为红区、绿区和黄区。置管成功后,确定穿刺点的区域。②穿刺血管的名称、皮下深度、直径。③血管穿刺针数:一次穿刺指穿刺针仅一次刺入皮下,不管是否穿刺入静脉只要穿刺针未从皮下拔除再重新穿刺都为一次穿刺;而穿刺针从皮下拔除再重新穿刺皮肤定为第二次穿刺,并依次类推。④置管后的并发症:导管堵塞、导管脱出、导管相关性血栓、导管相关性皮肤问题等

。

其中，为所选路径中的充电站个数。于是在电动汽车规划路径上的充电费用便能通过分时电价制定方式以及预测负荷表示。

1.4 资料收集方法

纳入病例数 946例,男604例(63.85%),女342例(36.15%);年龄18～65(51.78±10.27)岁。一次穿刺成功899例，占95.03%;穿刺部位在绿区(上臂中段)695例，占73.47%;选择贵要静脉554例，占58.56%;选择穿刺血管皮下深度0.5～1.0 cm 715例，占75.58%;选择血管的直径为(0.403±0.992)cm。

4.4 构建传播力是武术对外教材“走出去”的必要措施传播力，实质就是实现有效传播的能力[6]。教材“走出去”的关键，实际上就是要提升自身的有效传播能力。当前，对于中国武术对外教材“走出去”战略的实现，最重要的就是构建自身的传播力，让其具备强硬的竞争实力，才能走的更加长远。

1.5 统计学方法

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2 结果

2.1 病人一般资料

①设计资料收集表收集病人一般资料和观察指标;②培训资料收集人员包括根据纳入和排除标准筛查样本;收集病人的一般资料和观察指标；③收集的资料数据输入计算机Excel表格双人核对数据准确性。

2.2 影响一次穿刺成功率的单因素分析(见表1)

2.3 各区域带管期间并发症发生情况

946例病人发生并发症134例,发生率为14.16%,其中导管移位发生率最高，占总并发症的63.43%。见表2。

3 讨论

3.1 上臂PICC置入穿刺最多的区域为绿区，次选红区,最少选择为黄区

本研究发现,在临床真实环境,超声引导下MST技术肘上置入PICC时穿刺部位选择绿区多于红区,选择最少为黄区。有研究提出的ZIM分区法推荐穿刺部位优选绿区，次选黄区而避免选择红区

，本研究绿区选择与之一致,而红区是次选、黄区选择极少,与其结论不同。分析原因,黄区因离腋窝最近,通常这个部位的肌肉相对松弛,利用超声引导穿刺时,需一手握探头一手持穿刺针穿刺,无法去绷紧皮肤,易导致穿刺针不易穿透松弛的皮肤,这时穿刺的力度不好掌握。同时黄区的静脉虽然比绿区粗大但走形也会更深

,控制不好穿刺的力度易造成穿刺失败,所以临床选择黄区少;而红区特别在红区与绿区交界处,是贵要静脉穿深筋膜注入肱静脉或沿肱静脉内侧上行的位置,虽然,贵要静脉相对小些但位置固定

,易穿刺成功。本研究穿刺部位选择绿区的比例比红区高,虽一次穿刺成功率上无统计学意义,但从解剖方面分析上臂的血管到了绿区进入筋膜层,筋膜层包裹肌肉和血管使组织固定性更好,静脉不易滑动

,可更好地提高穿刺成功率，减少静脉内皮损伤,从而减少并发症的发生。

3.2 穿刺成功率在各区及静脉中无区别,但受血管的皮下深度及直径影响

文献报道静脉内径和深度、PICC出口位置影响PICC置管成功率

。本研究发现各区一次穿刺成功所选择的静脉直径均在0.4 cm左右,研究使用的4FrPICC直径为1.34 mm,符合静疗指南导管-静脉比例≤45%的静脉进行穿刺的要求

。Kang等

的研究提出肥胖增加置管的难度,可能与血管皮下深度深而肌肉松弛使血管容易滚动,穿刺难度加大有关,本研究显示皮下深度为0.5～1.0 cm的静脉一次穿刺成功率高,提示临床超声引导下MST技术在肘上置入PICC时对皮下深度太深及太浅的静脉穿刺时要谨慎。另外,本研究中选择贵要静脉为多,但一次穿刺成功率上贵要静脉与肱静脉无区别,与李全磊等

研究结果一致。

3.3 置管后并发症以导管移位发生率最高,不同穿刺区域影响静脉炎的发生率

静脉炎是PICC留置期间最常见的并发症之一,本研究各区域静脉炎发生率由高到低依次为黄区、红区、绿区,但是静脉炎发生例数均较少,静脉炎发生机制有多方面原因

,因未対静脉炎分类无法分析具体原因,针对穿刺区域的影响可能与带管期间腋窝、肘窝处汗液对穿刺点的刺激,肩关节、肘关节活动时引起导管牵拉,增加导管对血管内膜的摩擦均有关系

。需注意本研究并发症中导管移位占并发症总发生率的63.43%。导管移位是导致静脉炎、感染和血栓等并发症发生的风险因素,与病人手臂活动、导管尖端位置、导管维护固定等多方面因素有关

,涉及置管前、中、后的每个环节,所以,减少置管后并发症不仅关注穿刺部位的选择,还需规范穿刺和维护,才能有效控制PICC相关的并发症,达到安全留置。

4 小结

综上所述,本研究发现临床环境中,基于ZIM分区法超声引导下MST技术肘上置入PICC时多选择的穿刺部位为绿区(上臂中段)、次选红区(上臂下段)特别是红区与绿区交界处而黄区(上臂上段)选择极少;所选择静脉的皮下深度和血管直径大小,直接影响一次性穿刺成功率。穿刺部位的选择与 PICC相关性并发症发生密切相关

,但置管后并发症发生的原因很多,为减少带管期间的并发症,除穿刺部位的最佳选择外,还应规范PICC置入和维护,才能更好确保PICC临床使用的安全。

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