经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石患者的临床效果

张扬，许文静（.深圳市宝安石岩人民医院泌尿外科；.宝安区人民医院创伤外科，广东 宝安 58000）

复杂性肾结石在泌尿外科中属于常见的多发性结石，具有鹿角状肾结石、马蹄肾结石、孤立肾结石等常见类型，结石直径大于2.5 cm，对患者的肾脏功能造成损伤［1］。与常规的肾结石相比较，复杂性肾结石的复杂与结石成分、形状、大小、分布位置等有关。当前，该疾病的主要治疗手段为施行手术，常用的术式有经皮肾镜取石术，其具有出血量少、创伤小的优势，有利于改善患者预后，但该术式的灵活性差，且手术视野小，不能完全发现肾盏内的结石，导致结石残留，引起其他相关并发症［2］。因此寻找科学有效的手术方式对该疾病患者的病情改善、身体恢复具有积极意义。有关文献指出，输尿管软镜钬激光碎石术中的输尿管软镜的灵活性强，可以弯曲，能够弥补经皮肾镜取石术的缺点［3］。本次研究以2018年12月至2020年12月期间于我院接受治疗的100例复杂性肾结石患者作为观察对象，按入院时间对其进行分组对照研究，主要分析经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石患者的临床应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月至2020年12月我院收治的复杂性肾结石患者100例，以2018年12月至2019年12月我院收治的50例采用经皮肾镜取石术治疗的患者纳入对照组，以2020年1至12月收治的50例采用经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石治疗的患者纳入观察组。对照组中男31例、女19例；年龄38～53（46.21±6.39）岁；结石最大直径2.0～2.9（2.53±0.19）cm；结石部位：左侧30例、右侧20例；结石类型：鹿角状结石17例、完全性铸型结石14例、不完全性铸型结石19例。观察组中男34例、女性16例；年龄38～54（46.28±6.30）岁；结石最大直径2.1～3.0（2.48±0.24）cm；结石部位：左侧28例、右侧22例；结石类型：鹿角状结石18例、完全性铸型结石15例、不完全性铸型结石17例。两组患者性别构成、年龄、结石直径、结石部位及结石类型等一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》［4］的标准；（2）通过B超、CT等影像学检查确诊；（3）年龄超过18岁；（4）单侧结石；（5）出院后接受随访；（6）临床资料完整的患者；（7）患者、患者家属已了解有关情况并签署知情同意书。排除标准：（1）存在肾结石手术史的患者；（2）存在尿路感染合并症状的患者；（3）存在高血压肾病、糖尿病肾病的患者；（4）存在肾肿瘤、肾结核、肾积脓疾病的患者；（5）存在免疫功能障碍的患者；（6）尿道、输尿管存在畸形的患者。

1.3 方法 两组患者的主刀医师、护士及所用医学机械均相同，避免因技术不等、设备不同出现误差；所有患者在手术前均通过影像学检查明确手术部位，确定结石分布位置、肾积水情况等；所有患者均通过气管插管的方式施行全身麻醉，且手术姿势取截石位。

1.3.1 对照组 在此基础上采用经皮肾镜取石术治疗，方法如下：通过膀胱镜引导，在患者患侧逆行插入5 F输尿管导管，将冲洗液从导管处注入，构成人工肾积水，放置导管。把输尿管导管固定，随后改变患者的的姿势，改为健侧俯卧位。在超声的引导下定位穿刺点，对目标肾盏实施穿刺，将斑马导丝置入，沿着导丝进行扩张经皮通道，扩张至24 Fr，置入肾镜。明确结石的位置和肾盂输尿管连接处，采用气压弹道把结石击碎。在确认结石没有残留后，放置双J管、肾造瘘管。

1.3.2 观察组 采用经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗，方法如下：在手术前2周预留双J管；手术时待患者全麻后，将患者姿势调整为健侧斜仰卧截石位。使用输尿管硬镜将预留的双J管拔出，置入斑马导丝，放入F12或F14输尿管导引鞘，通过导引鞘把冲洗液注入，构成人工肾积水。利用超声明确穿刺点，在11肋间至肩胛线区间实施穿刺，待成功穿刺后，置入安全导丝，使用F16或F18筋膜扩张器将通道扩张，形成经皮肾通道，放入肾镜。将导引鞘拔除，放置输尿管软镜，借助经皮肾镜、碎石器在可视范围内把结石清除，再使用输尿管软镜观察肾盏内残留结石情况，采用取石篮把结石套在肾盂处，通过经皮肾通道把大结石取出，随后用激光将细小结石粉碎。在确认结石没有残留后，放置双J管、肾造瘘管。

1.4 临床观察指标（1）结石清除率：于患者术后3天、术后1个月，通过影像学检查结果计算结石清除率。（2）并发症情况：记录患者的并发症情况，包括感染、发热、低钠血症、输尿管损伤及肾盏颈部撕裂出血。（3）肾损伤指标：于患者术前、术后2周清晨采集患者上臂静脉血检测肾损伤指标[血清肌酐（Scr）、肾小球过滤率（GFR）、尿素（UREA）、血清胱抑素-C（Cys-C）、肾损伤分子-1（KIM-1）]。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率比较 术后3天、术后1个月，观察组结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者结石清除率比较[n（%）]

2.2 两组患者并发症情况比较 治疗后，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症情况比较[n（%）]

2.3 两组患者手术前、后肾损伤指标比较 术前，两组患者Scr、GFR、UREA、Cys-C及KIM-1水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组Scr、GFR、UREA、Cys-C及KIM-1水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前、后肾损伤指标比较（±s）

表3 两组患者手术前、后肾损伤指标比较（±s）

组别对照组观察组t P n 50 50 Scr（μmol/L）治疗前87.27±12.83 87.34±12.69 0.019>0.05治疗后80.63±11.46 74.21±10.22 2.091<0.05 GFR（μmol/L）治疗前108.37±13.93 108.28±14.27 0.023>0.05治疗后94.06±10.33 87.24±9.39 2.443<0.05 UREA（μmol/L）治疗前6.34±1.47 6.41±1.52 0.166>0.05治疗后5.05±1.25 4.43±0.66 2.193<0.05 Cys-C（μmol/L）治疗前1.15±0.34 1.18±0.29 0.336>0.05治疗后0.95±0.16 0.84±0.14 2.587<0.05 KIM-1（pg/ml）治疗前3.31±0.67 3.24±0.71 0.359>0.05治疗后0.83±0.33 0.61±0.24 2.696<0.05

3 讨论

复杂性肾结石具有血尿、呕吐、腹部绞痛等临床症状，病情严重的患者会出现肾积水、感染、肾功能障碍等，对患者的生活造成影响，导致生活质量下降［5］。该疾病在早期发作时无明显特征，使部分患者在早期并没有得到及时治疗，从而出现结石梗阻、感染的现象，造成肾功能损伤，增高了出现相关并发症的几率［6］。因此，在疾病早期进行手术治疗至关重要，对提高结石清除率具有重大意义。经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术在临床中均属于治疗复杂性肾结石的手术方式，可以有效地清除结石，但单独施行的效果不能发挥至最佳，肾盏中仍然存在残留的结石，对患者术后恢复造成影响［7-8］。而经皮肾镜取石术与输尿管软镜钬激光碎石术相互配合取出碎石，结石清除率较高，有利于患者术后恢复。

此次研究中，观察组的结石清除率高于对照组（P<0.05）。结果显示，使用经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石患者，能够提高结石清除率。分析原因为，经皮肾镜取石术需要建立皮肤到肾集合系统的工作通道，辅以内窥镜，借助超声和碎石技术击碎结石，把结石排出体外，对于复杂性结石具有一定效果。但肾盏的结构复杂、特殊，而肾镜在手术中不能弯曲，使手术视野受到限制，对肾盏的背侧面、平行肾盏的结石情况无法详细探寻，导致未能完全清除结石；同时，该术式仅使用单通道施行，结石一次性清除率不高。将经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗，能够运用尿管软镜的弯曲性，顺利探寻肾盏的各个部位，有利于在手术中准确寻找结石位置，弥补了经皮肾镜取石术视野受限的不足，以此缩短取石时间，从而提高结石清除效果［9］。此外，输尿管软镜钬激光能够将大结石击碎并取出，最终提高结石清除率。此次研究中，观察组并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。结果显示，使用经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石患者，可以降低出现并发症的风险。本次研究结果与刘小池、陈洪振等［10］学者的研究结果相似，在其研究结果中观察组并发症总发生率为7.89%，低于对照组的27.78%，说明经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗并发症发生率较低，安全性较高。分析原因为，单纯采用经皮肾镜取石术治疗，在手术过程中要通过输尿管施行碎石取石术，对输尿管造成损伤，甚至加剧。而经皮肾镜取石术与输尿管软镜钬激光碎石术联合治疗，可以使用肾镜进行探寻，扩大手术视野，有效清除结石，减少结石残留，对患者损伤较小，使手术风险降低，有利于患者术后恢复，改善患者预后，从而减少并发症出现的风险。此外，两者联合治疗可以避免对肾实质、肾盂造成损伤；加之不需要增加取石通道，有利于降低术后并发症发生的概率。此次研究中，术后观察组的Scr、GFR、UREA、Cys-C及KIM-1水平均低于对照组（P<0.05）。结果显示，使用经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石患者，可以减轻患者肾损伤程度。分析原因为，Scr的排泄主要是通过肾小球滤过进行；Cys-C属于非糖基化碱性低蛋白，其仅能通过肾脏代谢；KIM-1属于肾脏近曲小管上皮细胞的跨膜糖蛋白，在免疫球蛋基因的范畴内，其可以快速反映各种肾脏疾病的损伤及恢复［11］。采用经皮肾镜取石术与输尿管软镜钬激光碎石术联合治疗，有利于清除结石，使肾内结石余下的几率下降，进而改善患者的肾功能，增加肾脏对Cys-C的代谢功能，进一步提高肾小球滤过能力，将Scr排泄出体外，最终减轻肾损伤程度［12］。此外，两者联合治疗，可以避免对肾盂实施大量灌注，减少对肾脏及周边组织的损伤，最终减轻手术对肾损伤的程度。

综上所述，与单独采用经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石患者相比较，使用经皮肾镜取石术联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗能够提高结石清除率，降低并发症发生概率，减轻患者肾损伤程度。