消化内镜微创术与外科胸腔镜切除术治疗食管平滑肌瘤疗效差异的研究*

李恒，陈瑰荣，陈宗浩(广东医科大学附属医院，广东 湛江 524002)

食管平滑肌瘤起源于食管壁固有肌层，是食管常见的黏膜下肿瘤。若肿瘤体积较小时，绝大多数无症状，或有轻度吞咽梗咽感、胸骨后疼痛等表现。虽然食管平滑肌瘤为良性肿瘤，但存在恶变倾向，故多认为应尽早手术切除［1］。在上个世纪90年代初，电视胸腔镜技术自开展以来，以其创伤小、术后恢复快等优势，已逐步取代了传统开胸手术，成为了治疗食管平滑肌瘤的首选术式［2］。然而，在食管平滑肌瘤未引起明显临床症状和恶变以前，是否有行外科手术切除的必要性，一直是困扰临床医生的问题。随着消化内镜治疗技术不断发展和提高，消化内镜治疗食管平滑肌瘤是安全可行的［3］。但至今国内关于这两种微创手术独立治疗食管平滑肌瘤的临床对比研究报道甚少。本文选取2012年2月至2020年2月我院接受消化内镜下食管平滑肌瘤剥离术或切除术，或外科胸腔镜切除术，治疗直径<2.5 cm且边界清晰食管平滑肌瘤的病例，探讨两种治疗方法之间的差异，进一步探讨消化内镜微创术是否可取代胸腔镜手术，为食管平滑肌瘤患者最佳的手术方式。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月至2020年2月在我院分别接受消化内镜黏膜下剥离术或切除术，和外科胸腔镜切除术治疗直径<2.5 cm且边界清晰食管平滑肌瘤患者71例。将接受消化内镜下食管平滑肌瘤剥离术或切除术的63例患者纳入试验组，将8例接受外科胸腔镜切除术治疗的患者纳入对照组。试验组中男38例、女25例；年龄25～67（51.9±8.4）岁。对照组中男5例、女3例；年龄21～61（42.3±12.2）岁。两组患者性别、年龄等比较，无显著差异(P<0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）超声内镜检查提示食管肿瘤起源于固有肌层或黏膜肌层且边界清晰无转移；（2）肿瘤直径为0.5～2.5 cm之间；（3）干预措施：独立行消化内镜治疗或胸腔镜手术切除；（4）术后病理及免疫组化确诊为平滑肌瘤。排除标准：（1）同时合并其他部位肿瘤切除病例；（2）肿瘤直径<2.5 cm或<0.5 cm；（3）患者年龄<18岁或<80岁者；（4）术后病理诊断为非平滑肌瘤。

1.3 方法 所有患者术前先行超声胃镜检查，确定食管肿瘤的位置处于固有肌层或黏膜肌层，大小为直径在0.5～2.5 cm之间，且边界清晰。试验组患者接受消化内镜下食管平滑肌瘤剥离术（ESD）或切除术（EMR）。ESD：于距肿瘤周围0.5 cm处做环形标记，在标记处黏膜下注射含美兰的1∶10万肾上腺素生理盐水，或者靛胭脂、玻璃酸钠、甘油果糖及生理盐水混合液，使肿瘤抬起，在标记范围内进行反复剥离，同时应用电凝术及止血钳止血，完整剥离肿物，予以氩气刀处理创面，最后用钛夹封闭创面，创面处理完成后缓慢退镜。EMR：标记及注射方法同ESD术，肿瘤抬起后，用圈套器切除肿瘤，切除后创面处理同ESD术。对照组患者接受胸腔镜切除术治疗食管平滑肌瘤。患者取左侧卧位90°，按常规消毒、铺巾、切口胶。取右腋中线第7肋间做一小切口置入胸腔镜。于右侧腋前线第4肋间做一小切口为操作孔。探查胸腔内无积液，无黏连。游离食管部分，切开肌层，在黏膜层外以钝性、锐性相结合沿食管肿瘤表面分离肿瘤，完整摘除并取出，予4号可吸收线缝合肌层。再次检查胸腔内有无明显积液，检查食管表面及胸腔内创面无活动性出血和异物残留。于胸腔镜入口置入一20F胸管引流，缝合胸壁切口。所有患者术后禁食、胃肠外营养，按病情需要留置胃管、抗感染治疗。

1.4 临床观察指标（1）对比两组患者手术耗时、术后胃管留置时间、术后住院时间、术后并发症；（2）对比两组患者术后半年复发情况。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术耗时、术后胃管留置时间、术后住院时间比较 试验组患者手术平均耗时为（49.76±14.43）min，明显短于对照组的（83.75±14.08）min,差异有统计学意义（P<0.05）；试验组患者术后平均留置胃管时间为（1.13±1.90）天，术后平均住院时间为（5.84±1.49）天，均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术耗时、术后留置胃管时间、术后住院时间比较(±s)

表1 两组患者手术耗时、术后留置胃管时间、术后住院时间比较(±s)

组别试验组对照组n 63 8手术平均耗时(min)49.76±14.43 83.75±14.08术后平均留置胃管时间（天）1.13±1.90 3.75±2.77术后平均住院时间(天)5.84±1.49 8.38±1.77

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 试验组患者发生术后出血3例，术后穿孔及急性腹膜炎1例；对照组均无术后出血、穿孔、急性腹膜炎的并发症。两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]

2.3 两组患者术后复发情况比较 两组患者术后半年均复查胃镜，均未发现复发情况。

3 讨论

食管平滑肌瘤占所有食管良性病变的70%～80%，绝大多数食管平滑肌瘤起源于固有肌层，少数起源于黏膜肌层，以单发多见，可呈类圆形、马蹄形、哑铃状及螺旋形盘绕等不规则形状，质地较韧，有较为完整的纤维包裹，可向食管腔内或腔外缓慢生长。随着电子胃镜的普及及超声胃镜的开展，食管平滑肌瘤发现率越来越高。虽然大部分患者没有症状，但李晓明等报道，食管平滑肌瘤的恶变率为16.7%［4］。因此即使无临床症状，一旦诊断明确，均应建议手术治疗。

有学者认为［5］，电视辅助胸腔镜手术，相对传统开胸手术，具有手术切口更小、手术时间更短，出血量更少、住院时间更短、炎症反应更轻的优点，尤其是对于治疗直径<5 cm的食管平滑肌瘤［6］。而对于直径<1 cm食管平滑肌瘤，张瑞杰［7］认为若患者个人意愿强烈，也可行胸腔镜手术切除。但潘海彬等［8］认为胸腔镜难以在术中对食管小肿瘤进行定位，无法进行食管黏膜的观察，应行胃镜协助定位及观察。本研究中，行外科胸腔镜切除食管平滑肌瘤的患者均无发生术后出血、穿孔、急性腹膜炎的并发症，术后半年胃镜未见复发，胸腔镜治疗食管平滑肌瘤是安全有效的。因此，对于直径较小的食管平滑肌瘤，胸腔镜手术有优点，也有不足。

随着消化内镜技术的发展，EMR和ESD治疗食管平滑肌瘤，取得了较好的治疗效果［9］。EMR和ESD术均是在黏膜下注射使肿物抬起后，进行肿物切除。两者不同在于，EMR直接使用电圈套器切除，用于处理直径小于2 cm或黏膜下层以上的肿物，ESD则是在视野范围下，进行黏膜下逐层剥离，对判断电切深度、病变分界、处理术中出血有较大优势，可切除直径<2 cm或深度超过黏膜下层的肿物［10］，故现已被广泛应用于切除粘膜下层肿瘤。创面溃疡、出血及穿孔是内镜手术的常见并发症，其中出血最常见。有研究指出［11］，术中灵活使用热活检钳和高频电刀及时止血是防止出血的关键。本研究中，使用内镜手术的患者术后出血发生率为4.76%，穿孔及急性腹膜炎发生率为1.59%。术后出血的患者经内镜下电凝及氩气止血治疗后，创面无再出血，也无迟发性出血，术后恢复好。发生术后穿孔及急性腹膜炎的1例患者需行外科开胸切除穿孔食管段，予积极抗感染2周，恢复良好出院。对比试验组及对照组患者并发症发生率，差异无统计学意义（P<0.05）。消化内镜微创术切除食管平滑肌瘤是安全的。

本研究中试验组患者术后半年复查胃镜均无复发，消化内镜微创术能有效切除食管平滑肌瘤。对比两组患者的术中耗时、留置胃管天数及住院天数，试验组均明显短于对照组。在同样是低风险及完整切除的前提下，消化内镜微创术比胸腔镜切除食管平滑肌瘤，操作更简单，更利于患者的恢复。

综上所述，与外科胸腔镜手术相比，消化内镜微创术切除直径<2.5 cm且边界清晰的食管平滑肌瘤同样是安全有效，而且操作更简单，创伤更小，患者恢复更快，应作为临床上的首选方法推广使用。