基于AHP 的医院医保管理评价模型的建立

张新龙，王建林，杨伟斌，丁雪乾

（兰州大学第一医院 信息中心，甘肃 兰州 730030）

0 引言

社会医疗保险制度的建立，对医院的管理模式提出了新的要求。医保政策的贯彻执行、医保费用的支付、参保病人的政策服务、医疗质量管理是现代医院医保管理的重要方面。新形势下的医院管理中，医院要得到充分发展，就得把医保管理当作全面管理的中心工作，医院医保管理，目前已经从原来的人工管理模式，向人工智能管理发展，这对管理的标准化起到了重要作用[1]。

1 常用评价方法应用及其特点

从医院战略管理与人力资源管理角度，按评价的方法和内容，将评价方法大致分为两大类。

1.1 医院质量综合评价法

平衡计分卡（balanced score card,BSC）、关键业绩指标法（key performance indicator,KPI）、层次分析法（AHP）及360反馈评价法可归属这一类[2]。

共同特点是：①基于医院安全、质量、效率、服务等方面进行综合考核评价；②是围绕组织战略目标所构建和分解战略指标题写的工具和方法；③评价计算方法简单。

1.2 医院工作量负荷评价法

以资源为基础的相对价值系数法（RBRVS）[3]、诊断相关分组法（DRGs）[4-5]和疾病严重程度指数（CMI）和基于病种难度绩效管理可以归属这类[6]。

很多医院并不是仅仅使用单一的评价方法，而是基于某一种绩效评价方法之上，同时与其他方法联合使用，使得医院绩效管理更加符合医院实际，更加科学、实用。

2 计分模型

步骤一，计算每个标准的平均值见表1。

表1 每个标准的平均值

步骤二，计算每个标准的偏离值见表2。

表2 每个标准的偏离值

步骤三，按每个指标的权重，计算总评分见表3所示。

下面以数值算例和工程应用验证本文方法的有效性，对比方法包括LHS方法、EGRA方法、IBS方法和LAS方法。对比所有方法的最优解与标准解“Std.”(调用真实函数)并进行误差计算。评价标准为各方法的样本集大小、最优解精度和最优解处可靠度值。其中，最优解处可靠度值通过蒙特卡洛仿真得到，样本为107次。需要说明的是，由于LMPP方法未给出明确的初始采样准则，未将该方法列入比较。

表3 计算总评分

总评分=∑（药品比例偏离×0.1+自付比例偏离×0.1+材料比例偏离×0.1+平均住院日偏离×0.05+总人数偏离×0.2+总费用×0.1+平均费用偏离×0.1+超支偏离×0.2+投诉及拒付×0.05）。

而在这个计算中，权重是直接主观判断给出的，总评分结果是否和实际情况相符呢？可以看出，排名在前的科室几乎都是内科科室，这不符合医保评价，外科科室尽管医保超支大，但一般病情复杂，排名靠后是政策性导向。另外，平均住院日偏离已经是按相反计算的，故在计算总评分的时候仍按加法计算。

当然，如果总评分和实际不相符的时候，可以依据实际情况，对权重重新调整，期望获取更为合理的排名。

3 APH在医院医保管理中的应用

层次分析法（AHP）是由Thomas L.Saaty 开发出的一种用来解决复杂的多准则决策问题的方法[7]。AHP要求决策者对每个标准的相对重要性做出判断，并利用每个标准做出他对每种决策方案的偏好程度。AHP的输出就是一个按优先级排列的决策方案列表，它是在决策者的总体评价的基础上形成的。

为说明AHP在医院医保管理中的应用，先给出医院医保管理的9个重点目标如图1所示。医保患者人数，总费用，平均费用，医保结算超支金额，药品比例，材料比例，个人自付比例，平均住院日，投诉及拒付。临床科室医保管理，医保管理部门要做出判断，并给予奖惩，医保政策培训、约谈等方法，促进医院医保管理工作的提高。而如何客观的评判一个科室的医保工作，医保部门认为评价过程与上述9个标准有关。

图1 医院医保管理评价

其中药品比例、材料比例、个人自付比例、平均住院日、医保患者人数、平均费用，都是医院信息系统统计出的客观数据，医保结算超支金额，是医保管理的重要指标，为了保证数据的客观性，通过和医保局的系统联合计算准确得出。投诉和拒付则是医保部门对各科室的主观评价。

即使像医保结算超支金额这样能测定的标准，医保部门做出在基于客观数据对评价方案的判断时。主观性也在所难免。比如投诉，服务态度，科室环境（本次方案未涉及）。这取决于医保部门的主观意见。AHP的优点在于，当一个决策者的独特主观判断构成决策过程的重要部分时，它依然有效。

3.1 构建层次

AHP的第一步是以三级层次的方式来表示一个问题的总体目标、使用的标准和决策方案。这样一个图描述了问题的层次。第一层指出的是总体目标是医院医保管理评价。第二层是9个标准中的每个都促成总体目标的实现。第三层每个决策方案以唯一的路径对应着各种标准。

运用AHP，决策者首先应具体地评判出9个标准对实现总体目标的重要性。下一步，决策者要按各个标准对每个决策方案显示出偏好。为了得到以优先级排列的决策方案，需要运用数学方法综合出每条标准的相对重要性以及对决策方案的偏好。

3.2 运用AHP确定优先级[8]

两两比较是AHP的基石，然后再构建两两比较矩阵，最后再综合处理，按照每个标准对总目标的重要性确定了各标准的优先级。

而在医院医保管理的各标准中，是统计数据，就可以用数学的方法得到各个标准下临床科室的优先级。下面就利用两两比较方式得到每个标准的优先级。

根据科室实际情况以及医保政策准则，采用Saaty等人提出的“1-9标度”法对各标准的优先级尺度进行标度，其标度如表4所示。

表4 利用AHP的两两比较确定对决策方案的偏好程度

由此建立两两比较矩阵[9]

步骤1：计算9类目标每列的值如表5所示。

表5 每列的值

步骤2：将矩阵的每一项都除以它所在列的总和见表6所示。

表6 矩阵的每一项除以它所在列的总和

步骤3：计算每行的平均数，以确定每个标准的优先级如表7所示。

表7 每行的平均数

3.3 一致性[10]

一致性比率大于0.10表明成对比较存在不一致，在这种情况下，决策者应该重新审核成对比较。即有。

步骤1：将两两比较矩阵中的第一列的每项都乘以第一条标准的优先级，将两两比较矩阵中的第二列的每项都乘以第二条标准的优先级，对两两比较矩阵中的所有列都进行上述操作，然后计算各行的和，得到一个“加权值”的向量。

步骤2：步骤1得到的加权向量除以对应标准的优先级见表8。

表8 步骤2结果表

步骤3：步骤3、步骤2得到的值的平均数，此平均数可用λmax表示：

步骤4：计算一致性比率（CI），如下所示

步骤5：计算一致性比率。一致性比率定义如下：CR=CI/RI

其中RI是一个两两比较矩阵随机生成的一致性比率。RI的大小取决于该比较项的个数[11]，如表9所示。

表9 RI的大小取决于该比较项的个数

选择n=9个标准，由此可得RI=1.46，一致性比率为：

如前所述，小于或等于0.10的一致性是可接受的。这个两两比较的一致性程度达到要求。

3.4 运用AHP解决综合排名

运用AHP解决综合排名结果如表10所示。

表10 运用AHP解决综合排名

评价分=∑（药品比例偏离×0.146 +材料比例偏离×0.129+自付比例偏离×0.144++平均住院日偏离×0.187+总人数偏离×0.183 +总费用×0.050+平均费用偏离×0.060 +超支偏离×0.076 +投诉及拒付×0.026）

这个结果更切合实际情况。

4 结论

计分模型用下式来计算一个综合评分方案：

wi---标准i的权重；

rij---标准i和决策方案j的比。

计分模型要求决策者估计wi和rij的值，往往出现和实际情况的偏差。内科科室医保基金的使用是结余的，外科科室的医保基金的使用是超支的，导致不公平的出现，甚至导致矛盾。

AHP使用了相同的计算过程，得到了每个决策方案的综合优先级。AHP使用综合处理的方法依据决策者的两两比较信息计算标准的优先级和决策方案的优先级，更接近实际情况。医保政策是总体平衡，那就需要医院内部做好评价考核工作，采用AHP方法后，促进了医院医保管理的精细化，使得评价更为公平，促进医院管理的和谐。

可见，基于AHP的评价模型在现代医院管理中是一个典型应用，拥有较大的价值优势，然而应用该方法同样有一定的局限性，如该法只能从原有的方案中优选一个出来，没有办法得出更好的新方案，以及从建立层次结构模型到给出成对比较矩阵，人主观因素对整个过程的影响很大，这就使得结果难以让所有的决策者接受。因此，将大数据分析、机器学习、神经网络等理论应用于层次分析法，通过大数据清洗、神经网络模型训练的等策略得出复杂系统决策时的权重处理有着更趋于完美的研究空间，随着对医院管理精细化的要求的提升，在人事，医务，科研，后勤等其他部门也可以广泛应用，使得决策方案更合理科学。