云南省临沧市1952年1月—2020年12月疟疾流行特征与防治历程

吕全 杨平 施靖 孙晓东 李华昌

临沧市地处云南省西南部，辖7县1区，其中西南3县与缅甸接壤，国境线长290.79公里。中华人民共和国成立前临沧市为疟疾高度地方性流行区[1]，解放初期临沧市仍处于超高疟疾流行区[2]，1953年全市报告疟疾85 643例（9 762.12/10万）。经过几代疟防人艰苦卓绝的奋斗，曾严重威胁人民群众身体健康的疟疾得以有效控制，2015年4月临沧市沧源县报告最后一例本地感染恶性疟病例，也是云南省最后一个本地感染恶性疟病例消除的县，2018年临沧市通过省级消除疟疾评估，2020年6月代表云南省通过国家消除疟疾终审评估。为总结临沧市自1952年以来疟疾流行特征与防控经验，为巩固消除疟疾成果提供科学指导，现对其1952—2020年疟疾疫情资料及防治资料整理分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集临沧市1952年1月—2020年12月疫情报告数据，收集临沧市卫生志、年度工作报告、疫情调查与处置报告、媒介监测数据等相关资料。

1.2 方法

以描述流行病学方法对临沧市1952—2020年以来疟疾流行特征和防治历程进行分析，对消除疟疾工作进行总结，使用《云南省消除疟疾考核评估实施细则》[3]对消除疟疾进行评价。

2 结果

2.1 疟疾发病概况

临沧市1952—2020年共发病493 641例，发病数最多的年份为1953年85 643例（9 762.12/10万，见图1），其次为1973年70 286例（4 967.04/10万），报告病例数最少为2018年10例。1952—2020年累计报告死亡1 944例，病死率为0.39%，有47年报告疟疾死亡，1953年报告最多，报告死亡847例，病死率为0.99%。

2.1.1 流行强度 1952年以来临沧先后发生3次疟疾大流行，第1次为1952—1960年，共发病248 098例，最高为1953年报告85 643例，平均发病率2 950.60/10万，死亡1 495例；第2次为1961—1969年，共发病61 753例，最高为1961年报告23 213例，发病率611.74/10万，死亡54例；第3次为七十年代初，最高为1973年发病76 292例，发病率5 335.1/10万，死亡252例。

1952—2020年的69年间，报告病例超1万例有15年、1 000～10 000例有23年、100～1 000例有22年，在10～100例之间有9年。见图1。

图1 临沧市1952—2020年疟疾发病趋势图

2.1.2 地区分布 1952—2020年报告疟疾病例前三位分别是耿马县、镇康县、沧源县（见表1），分别报告122 138例（24.74%）、99 839例（20.23%）、78 426例（15.89%）；报告病例数最少为临翔区，有17 922例（3.63%）。报告疟疾死亡病例数较多的是耿马县、镇康县和云县，分别为586例（30.14%）、486例（25.00%）、214例（11.01%），报告最少的是凤庆县，有11例（0.57%）。

表1 1952-2020年临沧市疟疾病例地区分布

2.2 虫种构成

1953年云县疟原虫调查结果，间日疟占44.11%，恶性疟占33.36%，三日疟占22.53%。1982—1993年镇康、耿马、沧源疟疾调查结果，间日疟11 179例（70.69%）、恶性疟4 552例（28.78%），混合感染61例（0.39%）。1990—2020年疫情分析，间日疟12 850例（76.37%）、恶性疟3 176例（18.87%）、未分型799例（4.75%）。

2.3 媒介特征

1953年第七军医大学寄生虫学教研室、昆明军区、云南省寄生虫病防治所等在临沧辖区开展疟疾传播媒介调查，捕获按蚊44种。1982年在镇康县、耿马县、沧源县的72个村开展按蚊调查，捕获按蚊21种，共2 121只，其中微小按蚊66只（3.11%），在10个村发现微小按蚊（13.88%）。1988年在全市选择322个村开展按蚊调查，捕获按蚊14种，共8 466只，其中微小按蚊440只（5.20%），在26个村发现微小按蚊（8.07%）。2016年在8县29个乡镇开展按蚊调查，捕获按蚊8种，共190只，捕获微小按蚊23只占12.10%，有5个乡镇发现微小按蚊（17.24%）。

2.4 防治历程

2.4.1 疟疾流行基线调查与防治试点阶段（1952—1960年） 1951年国家颁布了《少数民族地区疟疾防治工作方案》[4]，国家先后派出民族卫生工作队、防疫队、医疗队进入临沧市边境地区开展抗疟工作。从1953年起各县相继组建疟疾防治站，系统开展疟疾调查与防治工作。对129个行政村开展疟疾调查，居民疟原虫调查18 136人，阳性2 033人，阳性率为11.21%；居民脾脏肿大调查16 454人，脾脏肿大7 178人，脾脏肿大率为43.62%；部分村寨居民疟原虫带虫率最高达50%；确定主要疟疾传播媒介为微小按蚊。通过系统调查，基本摸清临沧市疟疾流行范围，明确防治重点。全市集中力量在高疟区开展防治试点，通过疟原虫调查、传播媒介监测、发热患者筛查、现症患者治疗、健康人群预防服药、开展杀虫剂灭幼灭成蚊等综合性措施，控制疟疾流行高峰。1960年疟疾发病率明显下降。

2.4.2 控制疟疾发病率阶段（1961—1970年） 根据云南省第一和第二疟疾防治五年规划。全市疟疾防治策略与技术措施是继续开展疟疾防治试点、推广试点经验、采取全民治疗、全民预防服药和杀虫剂全面喷洒的“三全措施”、降低疟疾发病率。通过持续开展各项疟疾防控措施，疟疾发病处于相对稳定水平。1966年“文革”开始，疟疾防治工作受到影响，疟疾防控措施一度中断，疫情开始反弹，1969年疟疾发病率开始回升。

2.4.3 疟疾大幅度回升与控制暴发流行阶段（1971—1985年） 由于受到“文革”影响，多地出现暴发和流行，七十年代初，临沧市发生大面积疟疾暴发流行，1973年发病76 292例，发病率高达5 335.1/10万，死亡252例，死亡率330.3/10万。临沧市疟疾再次大面积暴发流行引起党中央高度重视，国务院、云南省人民政府先后派出医疗队，昆明军区科研所、广州中山医学院、上海寄生虫病防治研究所等单位派出专家组、医疗队、防治队等支持临沧市疟疾防治。该阶段防控策略为“两根治、一预防、大力灭蚊”。采取全民根治、休止期根治、重点人群预防服药、杀虫剂全民室内滞留喷洒、建立健全疟疾防治网络、层层举办疟疾防治技术骨干和基层队伍培训，全民开展疟疾防治知识宣传、发动群众积极参与防治措施的落实，做到“送药到手，看服进口，服后再走”。经过连续几年开展疟疾控制措施，疟疾流行的势头得到有效控制，疟疾发病从1974年起逐年下降。1976—1977年，在双江县、沧源县开展疟疾防治试点，为全市疟疾防治提供技术指导。到七十年代末，临沧市疟疾大面积流行的现状得到有效控制，发病率下降至153.1/10万，死亡病例大幅度下降，取得显著防控效果。

2.4.4 降低发病率和巩固扩大防治成果阶段（1986—2010年） 二十世纪八十年代，国家实施改革开放，人口开始流动，疟疾发病出现波动。全市疟疾防治策略是在因地制宜、分类指导的原则下，以防暴发、降低发病率、逐步实现基本消除疟疾为目标，采取杀虫剂室内滞留喷洒为主，结合传染源防治的综合性措施。在做好各县日常疟疾防控工作的同时，临沧市于1982—1994年在边境高疟区实施疟疾联防协作，对耿马、沧源、镇康3个边境县结合部、重点疟疾流行区及边远村寨开展疟疾联防协作工作，边境地区疟疾发病率大幅度下降，疟疾发病数从联防前1981年的2 069例，下降到1993年的800例，减少1 269例，发病率下降61.33%，居民疟原虫带虫率由9.55%下降到3.91%，下降59.06%，三热患者疟原虫阳性率由24.91%下降到8.94%，下降64.11%。1991—2001年在5个非边境县开展疟疾后期管理联防协作，巩固了疟疾防治成果，发病率一直稳定在5/万以下，1993年双江县进入灭疟后管期。2003—2009年临沧市实施全球基金疟疾项目第一轮、第五轮、第六轮、第十轮和国家消除疟疾策略项目，先后有红十字会、互满爱人与人（Humana People to People，HPP）、无国界卫生组织（Health Unlimited，HU）等国际组织参与疟疾控制工作。2003年由于境外疟疾暴发致使临沧市边境地区疟疾疫情回升达峰值，全年报告1 426例，发病率达62.05/10万，2009年发病数下降到258例，发病率为10.77/10万，疟疾防控取得显著防控成绩。

2.4.5 消除疟疾阶段（2010年—2020年） 2010年启动消除疟疾工作，临沧市卫生、发改等十三部门联发印发《临沧市消除疟疾行动计划实施方案（2010—2020年）》[5]，总目标是到2020年全市实现消除疟疾的目标。围绕消除疟疾总目标，坚持因地制宜、分类指导的原则，中缅边境的耿马县、沧源县、镇康县划为疟疾流行一类县，临翔区、双江县、永德县为二类县，凤庆县、云县为三类县。及时调整防控，从控制阶段的“针对高发区，降低发病率”调整为“针对每个疫点，阻断疟疾传播”，严格按照“1-3-7”工作规范开展疟疾病例调查与处置。按照《云南省边境地区消除疟疾行动计划方案（2015—2020年）》[6]开展疟疾防控工作，进一步强化边境“3+1”防控策略，“3”暨第一道防线为加强3个边境县及其重点乡镇疟疾监测和疫点处置能力；第二道防线为巩固边境12个疟疾防治咨询站与口岸建立防治疟疾屏障；第三道防线为加强边境合作，提高境外疟疾防治能力，减少输入。“1”暨联防联控，针对境外疟疾疫情较严重，边境三县均境外毗邻地区开展疟疾、登革热等联防联控。消除疟疾阶段各级财政保障经费投入1 877.94万元，消除疟疾取得显著的成绩，2010年发病率控制在1/万以下，2014年发病率控制在1/10万以下。2015年7月后无本地感染疟疾病例，2018年达到国家消除疟疾标准。

3 讨论

疟疾曾是严重危害临沧市人民群众身体健康和生命安全的蚊媒传染病，民间流传有相关民谣，如：“要下坝先把老婆改嫁下”“只见娘怀胎，不见儿赶街”“谷子黄，病上床，闷头摆子似虎狼”等，民谣描绘旧社会疟疾的危害是多么的可怕。世界卫生组织将疟疾与艾滋病和结核病一起列为全球三大公共卫生问题，是联合国千年发展目标中重点防控的三种传染病之一[7]。临沧市在各级党委和政府领导下，经过几代人、几十年坚持不懈的努力，逐步建立健全疟疾防治机构，建立疟疾监测防治网络；经过科学系统疟原虫调查研究，持续不断监测传播媒介，掌握不同阶段疟疾的流行特征，为不同阶段疟疾防控策略和措施的调整提供科学依据。通过广泛发动群众开展爱国卫生运动、健康教育以及各项疟疾防控工作，形成依靠广大人民群众参与的“人民战争式”的“群防群治”工作模式[8]，不断探索疟疾防控新模式，在耿马、镇康、沧源3个边境县连续12年开展疟疾联防，在临翔、凤庆、云县、永德、双江5个内地县连续10年开展疟疾联防，2005年起探索中缅边境临沧段疟疾等传染病联防联控机制。全市疟疾高流行的势头在2010年得到有效遏制。2010年国家十三部委制定下发了《中国消除疟疾行动计划（2010—2020年）》[9]，在各级党委政府高度重视下，临沧市如期实现消除疟疾目标。

消除疟疾后临沧市面临的困难与挑战：（1）中缅边境临沧段地理环境复杂，境外局势不稳，疟疾疫情严峻，境内巩固消除疟疾成果难度大。临沧市有三个边境县，边境线长290.79公里，边境无天然屏障。与临沧市接壤的禅邦果敢特区处于战争状态，近年来，2009年“8.08事件”、2015年缅北再次爆发战乱[6]等事件导致大量边民涌入临沧市边境地区，缅甸特区卫生服务系统脆弱，社会经济欠发达，自然条件适合疟疾等虫媒传染病的传播和流行，导致临沧市边境地区成为疟疾等流行最严重、流行因素较复杂、巩固消除疟疾最困难的地区。（2）临沧市接壤缅甸边境地区疟疾未得到有效控制。在缅北地区疟疾流行还较为严重[10-12]，2003年缅甸禅邦果敢自治区还发生疟疾暴发流行[13]，缅甸将在2030年实现消除疟疾[14]，境外地区疟疾疫情仍然处于不稳定状态。（3）输入性疟疾长期存在的挑战[15-19]。随着全球化推进，国家“一带一路”“孟中印缅经济走廊”等战略持续实施[15]，临沧市与东南亚等地区联系将更加紧密，人员往来将更加频繁，缅甸公民入境就业及就读中小学、中等专业学校、滇西科技师范学院等人员增多。临沧市内，到国外务工归国后发病的疟疾病例时有发生，尤以到非洲参加基础设施建设回国人员发病居多，临沧市持续存在着疟疾病例输入的风险。（4）对巩固消除疟疾成果艰巨性、长期性认识不够[19]。消除疟疾后政府与医疗机构工作人员会认为，疟疾消除即无疟疾威胁，输入疟疾导致再传播的可能性不大，对巩固消除疟疾成果关注度会下降，导致经费投入减少，疟疾防治力度减弱。

巩固消除疟疾成果：（1）要正确认识中缅边境地区虫媒传染病现状，提高对巩固消除疟疾成果长期性、复杂性的认识。（2）要加强疟疾防治工作组织领导，做到组织不散、机构不减、人员不撤和经费不减。（3）要加强边境地区疟疾防控工作，加强边境疟疾“三道防线”建设[20]，加强中缅边境地区疟疾、登革热等虫媒传染病联防联控机制建设，有效控制疟疾等传染病输入。（4）要加强疟疾传播媒介监测，掌握消除后传播媒介分布特征，为防控工作提供科学指导。（5）要强化对各类专业技术人员培训，严格按照《全国消除疟疾监测方案》[21]要求，开展疟疾监测工作，保持疟疾监测敏感性；以“1-3-7”工作规范开展疟疾调查与处置。同时做好“线索追踪，清点拔源”工作，不断巩固消除疟疾成果。

综上所述，临沧市疟疾防治历经5个阶段，各阶段的流行病学特征和防治策略措施各不相同，因地制宜、防治结合和政策支持是临沧市取得消除疟疾成果的关键，继续巩固边境“三道防线”建设是临沧市疟疾消除后防止再传播的主要策略。