单孔胸腔镜手术对老年非小细胞肺癌患者术后血清创伤反应及肿瘤微转移的影响

周晓东 郑绍军 张觉宇 (上饶市人民医院，江西 上饶 334000)

非小细胞肺癌(NSCLC)是临床最多见的肺癌类型，对早期NSCLC患者采用手术治疗是最可靠方式之一〔1〕。随着腔镜技术的进展，微创手术成为常用手术方式，但对于多合并心脑血管等基础疾病的老年NSCLC患者而言，围绕单孔胸腔镜和单操作孔胸腔镜的选用一直争论不休。单操作孔胸腔镜是在传统三孔胸腔镜的基础上取消腋后线操作孔，虽术中操作便捷、视野清晰，但仍存在胸廓运动与感觉障碍、背部切口疼痛等劣势，引发临床对于单孔胸腔镜的关注及讨论〔2〕。近年来腔镜手术逐步缩减为单个切口，具有创伤小、痛苦轻、疗效可靠等优点，应用范围已涉及肺楔形切除术、肺大泡切除术等，且手术已逐步向肺癌根治术发展〔3〕。但目前临床关于单孔胸腔镜运用于老年NSCLC患者的研究相对较少，且术式对老年患者术后血清创伤反应及肿瘤微转移影响的分析研究更为罕见，为此，本研究就对此展开临床对照性研究，旨在为远期同类疾病的手术方式选择提供有价值参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年5月到2019年1月上饶市人民医院收治的老年NSCLC患者78例，纳入标准：①符合《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)解读》中NSCLC的诊断标准〔4〕，并经组织病理学检查确诊；②年龄>60周岁；③Karnofsky功能状态(KPS)评分>80分；④无其他严重疾病；⑤获知详情并自愿加入此研究。排除标准：①患有胸腔粘连者；②合并有全身感染或手术禁忌证者；③半年内有手术史；④术后预估生存时间低于3个月；⑤术前接受过放化疗治疗者。依据手术术式的不同将研究对象分为单孔胸腔镜手术(单孔)组(n=39例)和单操作孔组(n=39例)。其中，单孔组男21例，女18例；年龄60～83岁，平均年龄(70.94±7.92)岁；KPS评分80～91分，平均评分为(86.08±3.81)分；疾病分型：腺癌15例，大细胞肺癌3例，鳞状细胞癌21例。单操作孔组男23例，女16例；年龄60～85岁，平均年龄(70.26±8.02)岁；KPS评分80～92分，平均评分为(86.23±3.91)分；疾病分型：腺癌16例，大细胞肺癌4例，鳞状细胞癌19例。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，符合研究条件。本研究已获得上饶市人民医院伦理委员会批准。

1.2方法 两组术前均应用双腔气管插管全身麻醉下单肺通气，健侧卧位。单操作孔组：操作孔按原发灶部位不同，取锁骨中线至腋中线第4或5肋间隙切口，于腋中线第7或8肋间切开1.5 cm长切口作为观察孔；单孔组：确保切口位于腋位前线第4～5肋间，长度在3 cm左右，放入切口保护套，此切口即为胸腔镜及操作器械进入胸腔的入口。两组均在胸腔镜下以腔镜器械完成标准肺叶切除并清扫纵隔淋巴结〔5〕。将左侧常规清扫淋巴结组数命名为第4、5、6、7、8、9组，将右侧命名为第2、3、4、7、8、9组，若清扫过程中遇动脉分支繁多，处理难度大时，可先处理支气管，再切断动脉，止血后确保无活动出血后留置闭式胸腔引流管。

1.3观察指标 ①在术前及术后7 d，每组抽取5 ml患者空腹静脉血，静置不少于20 min，在保持3 000 r/min转速下离心6 min后取一定量上层血清，采用双抗夹心酶联免疫吸附试验检测试剂盒对比两组患者血清疼痛指标〔前列腺素(PG)E2、白细胞介素(IL)-6、皮质醇(Cor)〕及氧化损伤指标〔缺血修饰清蛋白(IMA)、肌红蛋白(MYo)、八廓环磷酰胺(TAC)〕。②在术前及术后7 d通过胸腔镜检查活组织，在确定病灶组织后，使用Trizol采集患者血液中的总RNA，随后将其逆转录为cDNA。实时荧光定量PCR仪完成PCR，将β-actin作为内参考，以同样的PCR条件完成扩增，将基质金属蛋白酶(MMP)9、肿瘤坏死因子受体相关蛋白(TRAP)1、钙黏附蛋白E(E-cadherin)、Krüppel样因子(KLF)4 mRNA表达量通过反应曲线计算求出。③对患者进行为期3个月的随访调查，采用生活质量调查简表(SF-36)对患者生活质量进行评价，共8个维度，每个维度满分为100分，总分越高说明生活质量就越好。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血清疼痛指标比较 术前比较两组PGE2、IL-6、Cor，结果显示无明显差异(P>0.05)；术后7 d，两组PGE2、IL-6、Cor均显著上升，但单操作孔组上升幅度显著高于单孔组(P<0.01)。见表1。

2.2两组氧化损伤指标比较 术前两组IMA、MYo、TAC，无明显差异(P>0.05)，术后7 d，两组IMA、MYo都明显上升，且单操作孔组显著高于单孔组(P<0.01)；两组TAC都明显下降，且单操作孔组显著低于单孔组(P<0.01)。见表2。

2.3两组病灶内侵袭基因表达量比较 术前比较两组MMP9、TRAP1、E-cadherin、KLF4 mRNA的表达量，结果无明显差异(P>0.05)；术后7 d，两组MMP9、TRP1 mRNA表达量都明显下降，而且与单操作孔组相比较，单孔组下降效果更显著(P<0.01)；两组E-cadherin、KLF4 mRNA表达量都明显上升，且两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.4两组生活质量比较 术前两组各项生活质量评分比较无显著性差异(P>0.05)；术后3个月，两组各个维度评分均明显高于术前，且单孔组较单操作孔组显著更高(P<0.05)，见表3。

表1 两组血清疼痛指标比较

表2 两组病灶内侵袭基因表达量及氧化损伤指标比较

表3 两组生活质量比较分,n=39)

3 讨 论

微创外科技术是目前各个外科发展的热点及趋势，就治疗胸腔疾病而言，传统的开胸手术逐渐被腔镜手术所替代〔6〕。由于老年患者随年龄的增加，身体素质、恢复能力和免疫力均有不同程度的降低，创伤较大、时间较长的传统多孔腔镜技术无疑对其治疗效果不佳，生存率无可保障，这在一定程度上推进了单孔、单操作孔等微创腔镜手术的快速发展〔7〕。单孔胸腔镜的手术入路一般选择腋前线或腋后线4～7肋间，胸腔镜、手术器械从同一切口进入，有利于减少切口数量，缩短切口长度，尽管对操作角度有一定的限制，但其优势显著，具体包括〔8〕：①操作支点位于胸内，在接近靶区处形成“操作三角”，相较开胸手术并未大幅增加操作难度；②视觉、操作面在同一矢状面，有助于精确操作距离；③视野与器械投射面相同，视觉纵深性得到保留。然而，仍有学者认为单孔胸腔镜治疗肺癌可能存在病灶切除不彻底风险，尤其对于多伴有胸壁顺应性低的老年群体而言。

生活质量是包括生理及心理特征的广泛观念，亦是对患者生活中全部影响因素的综合反映〔9〕，随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，美国食品药品管理局选择肿瘤患者生活质量作为评价肿瘤疗效的重要指标。本研究结果显示，由于单孔胸腔镜具有更小的创伤，其对老年NSCLC患者短期生活质量影响相对较小，这就宏观证实了单孔胸腔镜手术治疗的有效性及可行性。不管是微创手术或是传统手术都会给病人身体带来一些损害，主要体现是内环境的变化，各种细胞因子增加等，故对患者血清的各种指标的研究具有很重要价值〔10〕。PGE2、IL-6、Cor为最常用的评估人体损害的血清学指标〔11〕，其中PGE2系人类机体内最主要的细胞生长调控因子之一，在损害早期时可在各种炎症递质的诱发下明显增高，而Cor则为在下丘脑-垂体-肾上腺轴中产生的皮质醇激素之一，当人类机体处在损害状况时可促进肾上腺皮层产生Cor，其中IL-6在创伤后所产生的炎性反应和应激反应中明显增高。MYo、IMA、TAC是对机体氧化受损的主要评估指标〔12〕，TAC可以消除人类机体中过多的氧自由基，对人类机体组织细胞起到防护效果，MYo、IMA浓度积聚可以导致组织氧化损害，所以检测病人氧化受损情况可在一定程度上反映手术安全性。从本研究结果可知，采用单孔胸腔镜对老年NSCLC患者疼痛及氧化受损指标的影响较小。究其原因可能为单孔胸腔镜手术切口兼顾了病灶位置、切口引流等作用，其在保证NSCLC患者病灶切除和清扫效果的前提下，减少了胸壁切口、降低组织创伤，而炎症反应和氧化损伤程度与感染创伤程度高度一致，故单孔胸腔镜较单操作孔胸腔镜更具优势。

转移为恶性肿瘤的主要特点，也是造成患者死亡的一个主要因素〔13〕。何盟国等〔14〕经过对比微创术后与结肠癌转移瘤术后复发的因素，结论表明相较于传统手术治疗组，微创手术治疗组的恶性肿瘤存生存率明显更高。关于外科手术后导流液的研究揭示〔15〕，血管内皮生长因子(VEGF)、内皮抑素等增殖因子的水平，在乳腺癌创伤后导流液患者血清中显著增高，表明上述物质的含量与原发肿瘤切除术的术后损伤程度有直接关系。有研究表明〔16〕，NSCLC在进展期时出现病灶内的细胞外基质及基底膜过度降解、细胞上皮间质迁移增多等情形，以及恶性肿瘤细胞向腹腔内扩散和迁移，故其侵袭性生长与此有关。而MMP9可以快速水解细胞外基质和基底膜，并促进细胞侵袭，TRAP1主要在线粒体中特别是在线粒体中膜上表现，并经由下信号分子Smad2/3完成信息转导而增强了MMP9的表现，对病灶发生转移起到促进作用〔17〕。当上皮表类数量减少时，细胞的侵袭能力会有所提高，而作为上皮表类的调节基因，E-cadherin则能增加上皮特性、保持细胞间极性和控制细胞侵袭；KLF4同样是细胞上皮间质转移的上游调控分子，其可以将肿瘤病灶内的侵袭抑制基因表达上调〔18〕。本研究检测两组上述血清学指标水平，以期量化明确两种术式与肿瘤微转移的关系，结果发现两种术式都可以干预转移肿瘤细胞的活跃度，但肿瘤内稳态受单孔胸腔镜手术的影响相对较小，可能与单孔胸腔镜具有更小的创伤有关，但此结论尚有待进一步前瞻性或大样本研究予以证明。