常规12导联心电图胸导联QRS波低电压患者的临床特征

蒋花叶 范咏梅

常规12导联心电图检查因简便、快速、经济，已成为临床常用的心脏病检测手段。QRS波低电压是临床上常见的心电图表现，是由心肌电活动减弱，心脏与体表之间的电阻抗增加所致，在心电图上表现为QRS波群振幅减小。QRS波低电压中，肢体导联低电压最为常见，可由多种原因引起：生理原因如肥胖导致皮下脂肪增厚；病理性原因有心包积液、胸腔积液、肿瘤、肺气肿、心肌炎等。胸导联低电压相较于肢体导联低电压少见，临床报道较少，既往报道主要集中在恶性肿瘤、急性前壁心肌梗死、妊娠、慢性肾功能不全人群[1]。本文通过分析我院常规12导联心电图诊断为胸导联QRS波低电压，或合并肢体导联QRS波低电压住院患者的临床资料，探讨此类患者的临床特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2017年8月至2021年8月于我院住院期间行常规12导联心电图检查并诊断为胸导联QRS波群低电压的131例患者的临床资料，其中男64例(48.85%)、女67例(51.15%)，年龄18～96(64±19)岁。纳入标准：① 连续≥3个胸导联QRS波低电压；② ≥18岁。排除标准：① 全身多器官功能衰竭伴休克；② 住院资料不完整；③ <18岁。

1.2 QRS波低电压诊断标准

体表心电图胸导联低电压定义为胸导联QRS波振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)<0.8 mV[2]。肢体导联低电压定义为肢体导联QRS波振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)<0.5 mV[2]。

1.3 方法

统计≥4个胸导联及全胸导联低电压、全肢体导联低电压和全导联低电压患者的数量；收集QRS波低电压住院患者的基础疾病、主要并发症种类以及住院期间血红蛋白、血白蛋白、血清钾、血清肌酐浓度。使用深圳理邦SE-1010 12导联全自动电脑心电分析仪[频率响应0.05～150 Hz(+0.4 dB,-3 dB)，具有工频滤波、基线漂移滤波、低通滤波功能]。患者取平卧位接受体表心电图检查，常规12导联描记，定标1 mV/10 mm，走纸速度25 mm/s。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 QRS波低电压导联类型构成

本研究入选的131例患者中，≥4个胸导联低电压患者有105例(80.15%)，其中65例(49.62%)为全胸导联低电压；52例(39.69%)合并全肢体导联低电压；胸导联及肢体导联均为低电压患者共计13例(9.92%)。

2.2 QRS波低电压患者病因类型及并发症

131例QRS波群低电压患者中，基础疾病以冠心病伴心功能不全最多，共计26例(19.85%)，其中有10例合并贫血，7例合并胸腔积液，6例合并低蛋白血症，5例合并腹腔积液，2例合并房颤；其次为恶性肿瘤化疗患者，共计23例(17.56%)，其中以肺癌患者居多，为9例(6.87%)，胃肠道恶性肿瘤患者8例(6.11%)。在所有恶性肿瘤患者中，有12例合并低蛋白血症，11例合并贫血，10例合并胸腔积液或心包积液，5例合并腹腔积液，4例合并慢性乙型病毒性肝炎，1例合并房颤。此外，131例中有18例(13.74%)慢性阻塞性肺气肿患者，其中3例合并贫血，3例合并低蛋白血症，2例合并胸腔积液，1例合并气胸，1例合并房颤；有14例(10.69%)肺部感染患者，均合并胸腔积液或气胸，其中7例合并贫血，6例合并低蛋白血症；6例(4.58%)为足月妊娠待产者；6例(4.58%)2型糖尿病并多发并发症患者；4例(3.05%)慢性肾功能不全患者，均伴有胸腔积液，其中2例合并贫血，2例合并低蛋白血症，2例合并腹腔积液；4例(3.05%)长期原发性高血压，1例合并贫血，1例合并低蛋白血症；3例(2.29%)外伤致血、气胸患者，均合并贫血；3例(2.29%)慢性乙型病毒性肝炎肝硬化大量腹腔积液伴低蛋白血症患者，其中1例合并贫血；3例(2.29%)系统性红斑狼疮患者，其中1例合并贫血，1例合并低蛋白血症，1例合并心包积液；3例(2.29%)甲状腺功能减退患者；2例(1.53%)贫血患者；其余16例(12.21%)患者基础疾病为脑梗死、子宫内膜息肉、慢性结肠息肉、声带息肉、粘连性肠梗阻、慢性胃炎、右侧甲状腺腺瘤、十二指肠溃疡等。全部患者部分并发症构成比见表1。

表1 QRS波低电压患者部分并发症构成比

2.3 QRS波低电压患者部分实验室检查结果

全部病例血红蛋白的平均浓度为(103.67±26.39)(113.00～151.00)g/L，血白蛋白浓度为31.39(28.17～38.19)g/L，血清肌酐浓度为124.30(81.00～210.00)μmol/L，血清钾的平均浓度为(3.90±0.92)mmol/L。

3 讨论

心电图QRS波群代表心室除极的综合波，其振幅的减小与心室肌产生的动作电位减小、电活动传导减弱或电活动信号传导至体表后临床获得的电信号减弱等有关。既往研究表明，心电图QRS波低电压可由心脏自身原因和心外原因导致。心脏自身原因主要为各种因素造成的心肌损害影响心室的除极电位。心外原因主要包括液体引起的电传导短路，如心包积液、胸腔积液和皮下水肿等疾病，以及可导致心脏周围组织电传导能力下降的疾病，如气胸、肺气肿、皮肤干燥等。此外，心室肌极化不足、电解质代谢紊乱、营养不良等因素也可导致心电图QRS波低电压[3]。心电分析仪参数设置不当亦可导致QRS波低电压，但本研究不存在这种情况。

本研究人群中大部分为中老年患者，约一半的患者经常规12导联心电图诊断为全胸导联QRS波群低电压，胸导联及肢体导联均为低电压者共计13例(9.92%)，与既往报道的全导联QRS波低电压占QRS波低电压患者比例一致[4]。实验室检查结果显示，本研究中131例患者的血红蛋白及血白蛋白浓度的平均值都低于正常范围，因贫血、低蛋白血症可致皮下水肿，造成心电传导发生短路，从而表现出心电图QRS波低电压[5]；血清肌酐平均值偏高，慢性肾功能不全可致体内水钠潴留、高血压、尿毒症心肌病变及心包积液，从而导致QRS波振幅减小。

本研究的所有病例中，基础疾病以冠心病伴心功能不全为主，其次为恶性肿瘤化疗后及慢性阻塞性肺气肿，这与既往研究以恶性肿瘤为主要病因不同[1]，其原因考虑与我院收治的心血管疾病患者较多有关。心功能不全发生后，由于心脏收缩功能及心输出量下降、组织血流灌注不足等因素会影响心脏的特殊传导系统和心肌的正常除极，导致QRS波群电压降低；如果发生全身水肿，可增加心脏到体表电极记录部位的电阻抗，进而改变电极记录部位的电压，影响肢体导联的电压振幅，从而使QRS波群振幅减小[6]。本研究中恶性肿瘤化疗患者病例数居第二位，以肺癌最多见，这与既往研究相似[7-8]。有研究报道，恶性肿瘤患者使用化疗药物可造成心肌弥漫性损伤，导致心肌形成小灶性瘢痕，而该瘢痕性组织不能产生激动；激动与不激动组织交错存在并且互相影响，致使QRS波群电压降低[9-10]。化疗药物可引起心肌水肿，导致心肌细胞动作电位电压降低，并且心肌细胞的退行性变导致工作的心肌细胞数量减少，从而使动作电位电流减小[1,7]；加之很多恶性肿瘤患者伴有贫血、低蛋白血症、营养不良等，考虑由于水钠潴留引发外周水肿，增加了电活动的传导阻力，并造成电传导短路，产生低电压[11]。慢性阻塞性肺气肿与肺部感染合并胸腔积液及气胸的患者，发生QRS波群低电压的机制是相似的。正常情况下，遮盖心脏表面的肺脏参与心电活动向体表的传导，在心脏胸肋面与胸壁之间的空气、液体阻碍了心电活动向体表的传导，导致QRS波群振幅减小。本研究中，QRS波低电压在足月妊娠待产者中也有一定的检出率。因妊娠后期，膈肌上抬致使心脏转为横位，心室除极产生的QRS波群综合向量在额面投影相对减小，表现为低电压。病程长的2型糖尿病患者往往会出现微血管、大血管病变，最常累及肾脏，可导致肾功能损害；也可累及心脏，出现心肌广泛灶性坏死等，从而引起QRS波低电压。本研究中的3例系统性红斑狼疮患者分别合并有贫血、低蛋白血症及心包积液，这些并发症是其发生低电压的原因之一。此外，系统性红斑狼疮可累及心脏，也可导致冠状动脉受累，甚至出现急性心肌梗死。甲状腺功能减退患者因体内甲状腺激素缺乏而引起心肌Na+-K+-ATP酶活性降低、细胞内钠潴留，造成毛细血管通透性增加、心肌细胞间质水肿、心肌黏液性水肿，导致心肌收缩力减小、心动过缓、心排量降低、左心室扩张、心包积液，最终也会出现QRS波低电压的心电图改变[12-13]。心肌损伤是病毒性肝炎的并发症之一，既往有研究显示，病毒性肝炎患者可出现QRS波群低电压[14-15]。

综上所述，引起QRS波低电压的原因众多且复杂，临床应加强辨别。对于QRS波低电压患者，可结合病史判别病因，以改善预后。