HBM干预联合细节行为护理对乳腺癌术后患者的影响

付梦婷，宋帅

(1.郑州大学第一附属医院 乳腺外二科，河南 郑州 450000；2.郑州大学第一附属医院 急诊科，河南 郑州 450000)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，其发病率占恶性肿瘤的7%以上。目前乳腺癌根治术是临床治疗最有效的手段，但术后患者存在不同程度的患侧肢体功能障碍，且术后仍需要较长时间的化疗治疗，乳腺癌术后患者多承受较大心理压力，加之部分患者健康知识不足，治疗依从性较低，影响病情恢复，降低生活质量。健康信念模式(HBM)是一种行为改变模型，重视患者思想领域的干预，通过综合性护理措施帮助患者正视疾病危害—认知健康或错误行为优劣—强化自我改变的信念，从而促进其采取健康行为。而细节行为护理是对常规护理的改进和升级，通过护理措施精细化、护理方式深入化，降低临床护理难度，全面提升护理质量。本研究旨在分析HBM联合细节行为护理在乳腺癌术后患者中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2021年6月至2022年1月郑州大学第一附属医院收治的乳腺癌术后患者152例，以奇偶数法随机分为观察组、对照组，各76例。对照组年龄25～68岁，平均年龄(46.05±7.36)岁；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期45例，Ⅲ期11例；受教育水平：初中及以下18例，高中及中专37例，大专及以上21例。观察组年龄26～67岁，平均年龄(45.97±6.28)岁；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期46例，Ⅲ期12例；受教育水平：初中及以下19例，高中及中专35例，大专及以上22例。两组一般资料均衡可比，差异无统计学意义(＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)经临床诊断、活组织病理检查确诊为乳腺癌；(2)符合手术指征，首次接受根治术治疗；(3)患者及近亲属对护理方案知情，自觉签署同意书。

排除标准：(1)合并严重器官功能障碍者；(2)合并精神类疾病者；(3)术前存在上肢功能障碍者；(4)预计生存时间＞6个月。

1.3 方法

两组从入院时接受不同护理方案，均行乳腺癌根治术与化疗联合治疗，连续护理干预3个月。

对照组给予常规护理。(1)术前护理：协助患者完成常规检查、术前准备，指导患者保持心态稳定。(2)术后护理：术后绝对制动6 h；对患者基础生命体征进行实时监测、规范执行引流管护理要求；由医师口头讲解乳腺癌治疗、护理注意事项；根据患者病情指导其合理锻炼；嘱患者多食高营养食物。(3)出院指导：嘱患者规范用药、定期复查、规律锻炼、合理饮食；每周一次电话随访，了解患者病情恢复情况，嘱患者养成健康生活习惯。

观察组在对照组基础上，给予HBM联合细节行为护理干预。

(1)成立HBM细节护理小组。于研究开始前一个月组建HBM细节护理小组，小组成员由肿瘤内科医师、手术外科医师、专业心理咨询师、手术室护士、病房责任护士、护士长组成，小组成员均具有3年及以上工作经验，岗位工作表现优秀，方可入组。由科室主任主导，邀请本院临床专家、心理学专家轮流对小组成员展开为期一个月的培训，培训内容包括乳腺癌治疗方式、术后护理措施、化疗期护理措施、HBM与细节行为护理实施方式、沟通技巧以及相关领域最新进展；培训结束，小组成员需通过卷面理论知识评测、临床模拟实践考核后，开始本研究工作。

(2)实施HBM联合细节行为护理。树立正确疾病认知：①一对一健康知识讲解，于患者入院时、术后2 d分别由内科医师、责任护士借助健康知识手册告知患者乳腺癌治疗基础知识、治疗方案、如何检测自身病情等内容；②邀请患者及家属参与每周一次的健康知识讲座；③建立微信群，护理人员每周3～4次向群内发布健康教育资料、康复锻炼方式等，指导患者学习。

(3)健康行为认知干预：术后3～7 d内责任护士和患者进行一对一交流：①了解患者饮食、锻炼、作息、工作、活动等日常行为习惯；②向患者讲解乳腺癌术后应该实行的健康行为方式，包括避免长时间卧床或保持相同体位、避免上肢提重物、运动方式需要改变为小幅度肢体活动、需戒掉酗酒、吸烟、熬夜等不良习惯、饮食禁辛辣、刺激类食物等；③举例分析，通过肯定、清晰的语言描述、真人照片展示讲解正面案例、反面案例，帮助患者认识到健康行为的优势、错误行为的危害，同时每月举办5～8人小型病友会，邀请恢复较好患者现身说法，帮助患者获得共鸣，坚定养成健康行为的信念。

(4)健康计划“小步走”，提高自我效能。①和患者合作制定护理目标：严格规范服药、保持良好心态、规律作息、执行康复训练、调整饮食健康等。②小步执行计划：a.通过每日冥想10 min、学习并总结一篇健康知识文章内容、记录当天一件愉快的事情达到心理调节作用；b.调整作息，入睡前30 min设置闹钟提醒，闹钟响后心中默念“我该睡觉了”，然后上床、关灯，播放催眠引导音频，设置定时关闭时间为30 min；c.分阶段功能锻炼，卧床期：进行握拳、屈肘、屈腕、伸展前臂等活动，每日4～5组，每组动作5～8遍；下床期：活动肩关节，用患侧上肢梳头发、抬高上肢、上肢手臂摸对侧耳朵每日2～3组，每组动作4～7遍；恢复期：每日于以上练习完成后，增加患侧上肢内旋、外旋、打圈练习；③解决实施困难，详细了解患者行为改变的困难，帮助患者一起解决问题，若存在忘记或漏服药物的情况，可帮助患者设置定时闹钟，A4纸文字详述每种药物使用剂量、时间，同时责任护士每天提醒患者用药，直至患者养成习惯；若患者疼痛敏感，可指导患者通过深呼吸、静坐冥想等方式缓解疼痛感，同时降低训练难度，代偿性增加低强度训练时间。

(5)针对性细节护理：针对特殊情况，给予特殊护理方案。①尤其对于化疗期间出现抵抗心理的患者，由主治医师与患者一对一沟通，强调治疗的重要性；对于情绪持续低落的患者，由心理咨询师给予患者放松训练，每次30 min，每周3～5次；②个体化饮食指导。了解患者饮食喜好，和家属协商，指导家属变换菜品制作方式，尤其在化疗期间，患者食欲差，可将日常菜品适度调整为患者喜爱的酸、甜或辣等口味。③家护共护。出院后的健康生活依靠患者自身和家属的帮助，责任护士与家属保持联系，除每周定期随访患者，还需每周微信与家属交流，询问患者日常事宜，同时指导家属对患者进行监督，提醒家属和患者共同锻炼，一起养成良好生活习惯。

1.4 观察指标

(1)依从性。采用本院自护依从性量表于护理后对患者依从性进行评估，量表涉及用药规范度、治疗配合度、训练完成度等内容，共10个条目，按照0～5分由差到优对完成情况进行评分，满分50分，其中45分及以上为完全依从，30～44分为部分依从，30分以下为不依从，依从性=完全依从率+部分依从率。(2)肩关节功能。护理前后采用Constant-Murley肩关节评分量表，量表涉及疼痛、主动活动范围、日常生活活动能力、肌力4个维度，满分100分，评分与肩关节功能呈正相关。(3)自我效能。护理前后采用一般自我效能感量表(GSES)进行评估，共10个条目，量表分值范围10～40分，评分越高，表示自我效能感越高。(4)心理状态。以心理状态症状自评量表(SCL-90)评估护理前后患者心理状态，量表涉及躯体化、敌对性、强迫症状、恐怖、人际关系敏感、偏执、精神病性、抑郁、焦虑及其他10个方面，90个项目，满分450分，评分越高，表示心理状态越差。(5)生存质量。以乳腺癌生存质量量表(FACT-B)评估护理前后患者生存质量，量表涉及生理状况、情感状况、社会家庭状况、功能状况、附加关注共5个方面，36个项目，满分144分，评分与生存质量呈正相关。(6)护理满意度。采用纽卡斯护理满意度量表进行评定，评分范围19～95分，95分表示非常满意，76～94分表示满意；57～75分表示一般；38～56分表示不满意；19～37分表示非常不满意。满意度=(满意+非常满意)/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组依从性比较

观察组依从性96.05%(73/76)高于对照组80.26%(61/76)，差异有统计学意义(＜0.05)，见表1。

表1 两组依从性比较[n(%)]

2.2 两组肩关节功能比较

护理后肩关节各维度评分高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表2。

表2 两组肩关节功能比较(± s) 单位：分

2.3 两组GSES、SCL-90、FACT-B评分比较

护理后观察组SCL-90评分低于对照组，GSES、FACT-B评分高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

2.4 两组护理满意度比较

观察组护理满意度98.68%(75/76)高于对照组82.90%(63/76)，差异有统计学意义(＜0.05)，见表3。

表3 两组GSES、SCL-90、FACT-B评分比较(± s) 单位：分

表4 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 HBM联合细节行为护理可提高患者锻炼依从性，促进肩关节功能恢复，提升护理满意度

乳腺癌术后患者不仅承受身体的痛苦，并且对未来治疗多存在迷茫，部分患者第一时间会通过网络了解到不客观、夸大的信息，出现莫名恐慌。如果短时间内难以纠正患者对疾病的错误认知，可能导致患者对医护人员的宣教存有一定程度的疑虑，此时若医护人员在进行宣教时语言、表情或动作等稍有不当，均会增加患者疑问，降低其信任感，从而会让患者认为护理人员只是在安慰自己，产生反感、不信任的感受。本研究采用HBM联合细节行为护理，针对患者的认知观念转变路径进行干预，在初始阶段，通过一对一讲解、集体宣教、微信频繁发布健康资料，建立专业信息获取途径，不断强化正向干预，尽可能纠正患者错误认知，重塑患者信任感；随后在行为认知干预阶段，通过真人照片展示、邀请病友分享等方式进行健康教育重要性宣讲，更能让患者感受到真实感，进而增加对医护人员的信任，相较于单纯的文字描述，病友的支持会让患者产生共鸣和代入感，更能让患者看到恢复的希望。

本研究结果显示，观察组锻炼依从性高于对照组，肩关节功能恢复优于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，说明HBM联合细节行为护理可促进患者肩关节功能恢复，有助于病情好转。黄玉玲等研究结果也显示，给予HBM护理的艾滋病患者依从性较高，与本研究结果一致。这也可能与本研究降低训练难度、强调家护共护有关，特别在出院后，家属在护理人员指导下对患者进行监督，同时与患者共同锻炼，可提高患者锻炼积极性，进而养成好的运动习惯，促进病情恢复。同时，研究结果显示，观察组护理满意度高于对照组，说明HBM联合细节行为护理可提升护理满意度。这可能是因为，医护人员细节化的护理让患者感受到团队的用心，同时多人、多次的宣教和患者及家属建立良好沟通关系，可及时解决患者及家属的问题，从而增加信任感。

3.2 HBM联合细节行为护理可调节患者心理状态，提高自我效能，改善生活质量

健康认知的改变有助于患者心理状态的调整，但乳腺癌术后患者还需经历漫长的化疗治疗过程，情绪波动是必然的。本研究针对其特殊情况给予个体化干预，通过针对性心理干预、个体化饮食指导，解决患者实际问题，排解患者不良情绪，有助于提高患者心理状态，差异有统计学意义(＜0.05)。同时，HBM联合细节行为护理中，护理人员采用健康计划“小步走”方案，帮助患者将空泛的康复目标具体化，更有助于患者实施，通常情况下，个人面对较大的目标会产生无力感，进而降低改变的信心，而具体化、细节化的执行方案，更牵动患者内心中“试一试”的想法，更易让患者产生“我可以做到”的感觉，有助于自我效能的提高，差异有统计学意义(＜0.05)。同时，郑文娟等研究指出，自我效能较高是良好服药行为的促进因素，与本研究护理后观察组自我效能、依从性均较高的结果相似。进一步分析，结果显示，观察组生活质量也高于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)，说明HBM联合细节行为护理可提高患者生活质量。原因在于，自我效能较高可以帮助患者以积极的心态面对治疗和生活，对整体的生活质量改善具有正向促进作用，关玉霞等研究也显示，自我效能的提高可发挥中介效应，促进炎症性肠病患者生活质量的提高，这也佐证了HBM联合细节行为护理中通过健康计划“小步走”促进患者自我效能提高的有效性，为临床广泛应用提供数据支持。

综上可知，HBM联合细节行为护理可改善患者心理状态，增加自我效能，提高依从性，促进患者肩关节功能恢复，从而提高生活质量，提高护理满意度。但本研究介于时间、人员分配限制，仅对HBM细节护理小组成员进行培训，病房辅助护士未接受培训，在护理过程中出现交接配合效率较低的情况，后续需对全体病房护士进行培训，以提升护理各个环节工作效率，进一步提升护理质量。