静脉治疗正压脉冲式冲封管教学模型的研发和应用

郭方达

宁波市医疗中心李惠利医院设备科 （浙江宁波 315041）

静脉治疗是目前临床医疗中常用的治疗手段。国家卫健委为了规范静脉治疗操作，颁布了《静脉治疗护理技术操作规范》，通过该规范的实施与落实，有效地保障了静脉治疗的安全。但在临床实际工作中，静脉导管置管的维护仍与规范要求存在较大的差距[1-2]。刘琼和刘江[3]调查发现，护理人员的冲封管规范达标率仅为65%。熊建英等[4]报道，在临床护理教学实践中略有疏忽就容易导致护理纠纷的发生。为此，我们经查阅国外文献，未发现正压脉冲式冲封管教学模型的相关报道[5-9]；同时，调研国内15个护理院校，相关护理操作内容也以理论教学为主，缺乏能够反复练习的规范教具，导致教学、临床带教、继教培训均存在很大的缺陷[10-14]。基于此，我院设备科联合护理部研发出一款符合静脉治疗护理技术规范并能广泛应用于临床教学的正压脉冲式冲封管教学模型，用以解决目前护理操作教学实践中存在问题。

1 静脉治疗正压脉冲式冲封管教学模型的研发

1.1 研发原理

静脉治疗冲封管护理操作的目的是减少药物及血液沉积，保持留置导管通畅。为了达到这一目的，护理人员必须掌握冲封管药物的浓度和剂量防止配伍禁忌，同时掌握正确规范的冲封管方法。正确规范的冲封管方法为：掌握冲管时注射器的推停节奏和力度，使冲管液在导管内形成小旋涡，有利于将导管内的残留药物冲洗干净，避免药物残留在血管壁而导致的静脉炎；封管时管内要达到正压效果，即防止血液逆流到导管内造成堵管。正确规范的冲封管方法有利于降低留置导管堵管的概率，减少静脉炎的发生，减轻患者治疗的痛苦并降低治疗费用。

1.2 冲管方式的选择

目前，临床采用的冲管方式包括3种：正压脉冲式冲管、连续低流量冲管和静脉滴注冲管。为了选择最佳的冲管方式，我们进行了蛋白质去除率对比实验：使用10 ml 注射器，每次输注1 ml 液体，连续10次，采用推一下、暂停一下的正压脉冲式冲管方式，使冲管液在导管腔内产生正负压形成涡流，对导管壁形成全面均匀的冲洗，8 s 内可清除导管壁上90%的蛋白质；同样地，我们使用10 ml 注射器采用匀速推进冲管液的连续低流量冲管方式，在管内形成直流式水流，管腔中心流速越高冲洗效果越好，结果发现，管壁冲液流速较小时冲洗效果不佳，对管腔的整体冲洗效果有限，同样在8 s 内推完，可清除导管壁上58%的蛋白质；最后，我们使用500 ml 0.9%氯化钠注射液进行24 h 静脉滴注冲管，6 h 后能清除导管壁上18%的蛋白质，冲洗速度慢、耗时长且实际可操作性不强。通过以上实验结果可以看出，正压脉冲式冲管的蛋白质去除率最高。

为了达到更好的冲洗效果，《静脉治疗护理技术操作规范》要求通用冲洗量应至少为导管和附加设备体积的两倍。不同长度和直径的静脉导管对应的冲洗量见表1。

表1 单腔静脉导管所需要冲洗量（ml）

1.3 教学模型的设计

静脉治疗正压脉冲式冲封管教学模型由透明管体、模拟人体皮肤、压力及流量监测系统、数据外部接口、监测数据显示系统、静脉留置针组件、模型排液接口、模型基座和10 ml 注射器构成。

透明管体呈圆柱体，模拟人体血管形态，采用透明PVC 材质，长30 cm，高10 cm。

模拟人体皮肤分为两层，表面为黄色硅胶材质模拟人体肢体，里面为透明硅胶材质。

压力及流量监测系统用于测量液体流量传感器、注射压力传感器，用以测量冲洗管路时的瞬时压力以及液体流量。

数据外部接口根据学员实际操作，采集传输推注冲洗的实时压力数值、模拟血管内压力及流量监测数值，通过教学模型网络接口传输至规培中心考核服务器。

监测数据显示系统实时显示冲洗管路的瞬时压力及管径内流量，系统处理器根据检测值判断压力是否满足抽吸压力范围（经带教老师规范操作100次冲封管护理技术获得的推注上下限压力范围，45～55 PSI）。如果满足，则冲管压力显示在合格范围内，即绿色压力范围，说明冲洗管道压力满足技术考核；如果冲管压力太小无法达到冲洗标准，冲洗压力太大容易对管路造成损伤，则显示红色压力范围，并伴有报警音提示压力超出了合格范围。同时系统自动设定了冲管节奏，每个推停步骤间设定了延时时间，每推1 ml 暂停一下，每个推停周期为1 s，如果在延时时间内监测到液体流量同时满足压力要求，则推停节奏正确，系统显示绿色，推停节奏合格；反之，显示红色并伴有报警音。

静脉留置针组件由输液接头（正压接头或肝素帽）、留置针、止回阀组成。静脉留置针组件上的留置针针头直接插入模拟人体皮肤的静脉留置针插入孔，插入孔与压力及流量监测系统相连接测定压力流量；留置针组件中的留置针固定带将针头固定住。

模型排液接口用于将测定后的液体排出模型。

模型基座用于固定教学模型。在基座内有整个模型的主控板，主控板负责接收传感器数据进行处理和对比，并通过数据外部接口传输训练及考核结果。

静脉治疗正压脉冲式冲封管教学模型三维图见图1。

图1 静脉治疗正压脉冲式冲封管教学模型三维图

1.4 具体使用方法

用10 ml 注射器抽取10 ml 0.9%氯化钠注射液，将注射器接入留置针正压接头并连接留置针组件，留置针组件针头插入模拟人体皮肤孔，并连接压力及流量监测系统。被考核者手持注射器，开始推动注射器推杆，按照系统设定的延时时间，进行推停方式考核，压力及流量监测系统实时监测压力范围变化及流量变化，变化范围在设定区域内，则亮绿灯，提示考核合格；反之，亮红灯，并伴有报警音，提示变化值与设定范围不同。系统自动得出考核结果，可通过数据传输口传输考核结果至规培中心考核服务器。正压脉冲式冲管完成后，使用肝素及柠檬酸或其他抗微生物封管溶液对留置针通路装置进行封管，完成整个冲封管护理技术流程。考核完毕后，正压脉冲式冲封管教学模型通过模型排液接口将冲管液排出模型。教学模型使用流程图见图2。

图2 静脉治疗正压脉冲式冲封管教学模型使用流程图

2 静脉治疗正压脉冲式冲封管教学模型的临床应用

2.1 原有冲封管护理技术教学调研

选择我院低年资护士和新进护士180名，对原有冲封管技术技能操作内容进行调研。参加培训人员普遍反馈冲封管教学方法比较抽象，原有教学器材为10 ml 或20 ml 注射器外接留置针及各类导管，正压脉冲式方式依靠观察记录带教老师的推停节奏和次数，推停力度则由从导管里冲出液体的力度和大小来判断，教学方法和教具均较为落后，教学满意度偏低。原有冲封管护理技术教学满意度调研结果见表2。

表2 原有冲封管护理技术教学满意度调研结果（%）

2.2 教学模型的应用效果

为了提高教学满意度，我们将研发的静脉治疗正压脉冲式冲封管教学模型用于临床教学5个月，并重新进行教学调查。调查对象为我院低年资护士和新进护士200名。将研究对象随机分为观察组和对照组，每组100名。将两组培训前后的考核成绩作为冲封管教学模型的评价指标。首先，两组均使用原有教具和方法进行教学培训：进行理论授课，讲解冲封管方式的重要性，明确脉冲式冲管的节奏及力度才是有效起到冲刷管壁、静脉壁的关键；封管要求边推注边撤注射器（钢针连接：边推注边拔出针头），保持正压效果，防止因撤出针芯时导管内产生负压，血液逆流至导管内而导致堵管，并借助现场演示操作，加深研究对象对操作细节的理解。然后，进行分组操作练习，对照组应用普通注射器、各类导管及玻璃量杯进行常规操作训练，观察组应用本研究研发的正压脉冲式冲封管教学模型进行教学模拟训练。结果显示，观察组的冲封管教学模型冲管力度、脉冲式冲管节奏、正压封管方式的考核合格率均明显高于对照组，表明该教学模型极大地提高了临床护理人员培训的效率，缩短了培训时间，取得了满意的培训效果。两组培训考核成绩见表3。

表3 培训考核合格率数据统计表（%）

3 小结

本研究按照《静脉治疗护理技术操作规范》制作的静脉治疗正压脉冲式冲封管教学模型，可更生动形象地展示冲封管的技术要领，使学生更能理解、体会冲封管的方式，将理论知识直接转化为科学量化的规范护理技术，解决了之前脉冲式冲管及正压封管无教学模型、无法实践操作学习的问题，充分发挥了教学模型无风险性、操作可控性、练习可重复性等优势，对于教学、临床带教、继教培训效果的提升具有重要意义。分组对比实践结果显示，该教学模型有效地提高了临床护理冲封管技术达标率。今后，我们将进一步扩大冲封管教学模型的培训对象，增加和制定相应的教学培训计划，将冲封管教学模型应用在医院对实习、进修人员在内的全体护理人员的教学、临床带教、操作演练及考核中，形成PDCA 学习模式，不断改进教学器材及教学流程，不断规范我院护理人员冲封管临床护理操作技能，有效地促进临床护理质量的提升。