复方甘草酸苷治疗脂肪肝临床疗效的系统评价Δ

徐 源，苟小军，曹 姗

(1.陕西中医药大学药学院，陕西 咸阳 712046； 2.上海市宝山区中西医结合医院中心实验室，上海 201999； 3.上海市宝山区中西医结合医院药剂科，上海 201999)

脂肪肝指至少有5%的肝细胞伴有脂肪变性而在肝脏过度沉积的一种慢性肝脏代谢性疾病，分为酒精性脂肪性肝病(alcoholic fatty liver disease, AFLD)和非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)。当今我国经济高速发展及社会快速转型，人口老龄化加剧，以及不健康的生活方式，如缺乏锻炼并且长期摄入高热量食物，使得代谢性疾病包括脂肪肝的负担迅速增加。文献报道，2007—2010年我国NAFLD的患病率为4.2%，而2014—2016年大幅升至5.2%[1]；2015年，全球健康评估数据表明，NAFLD患者占我国肝硬化死亡总人数的11.7%，占我国肝癌死亡总人数的10.5%[2]。AFLD患者数量尚不清楚，但很有可能被低估[3]。多项研究结果显示，复方甘草酸苷对于脂肪肝具有较好的临床疗效，但纳入样本量和疗效标准等各不相同，尚无系统评价研究其结果的可靠性。因此，本研究对复方甘草酸苷治疗脂肪肝的临床疗效和安全性进行系统评价，以期为该药的临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准：(1)研究类型，国内外发表的关于复方甘草酸苷治疗脂肪肝的病例对照研究、队列研究的原始文献。(2)研究对象，符合《非酒精性脂肪肝病诊疗指南》和《酒精性肝病诊疗指南》中脂肪肝的诊断标准。(3)治疗措施，研究组为复方甘草酸苷+其他治疗，对照组为除复方甘草酸苷外的其他方法。(4)样本量≥20例。(5)文献的研究方法与研究假设类似，暴露的定义标准大致相似。(6)主要结局指标包括临床有效率，天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)和三酰甘油(TG)水平，以及不良反应发生情况。

1.1.2 排除标准：同一样本的重复文献或重复发表的文献；未设置对照组或研究组不是在对照组基础上加用复方甘草酸苷；研究方法不准确、数据资料缺失或不完整的文献；其他混杂因素；用法、用量未标注清楚；动物实验、个案报道或综述等；结局指标不明确。

1.2 文献检索策略

检索PubMed、the Cochrane Library、Embase、中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)和维普数据库(VIP)等数据库，全面收集关于复方甘草酸苷治疗脂肪肝的随机对照试验，检索时间截至2021年10月31日。采用主题词、自由词相结合的方法对各数据库进行检索。英文数据库检索词包括“Compound Glycyrrhizin”“Fatty Liver”和“Steatosis of Liver”；中文数据库检索词包括“复方甘草酸苷”“美能”和“脂肪肝”。

1.3 文献筛选

将检索到的文献导入EndNote X9软件，对文献初步查重，然后根据题目、年份及作者剔除重复文献，再阅读题目和摘要，排除不符合纳入与排除标准的文献，最后阅读剩余文献全文，并决定最终是否纳入。

1.4 文献质量评价

文献质量评价采用Cochrane风险评价表，包括以下条目：(1)是否描述分配序列的产生方法；(2)是否描述隐藏分配序列的方法；(3)是否采用盲法；(4)是否有完整的结果数据；(5)是否进行选择性报道；(6)是否存在其他偏倚。

1.5 统计学方法

通过RevMan 5.3软件进行数据分析，采用比值比(OR)和均数差(MD)的效应指标统计分析，并提供相应的95%CI。采用χ2检验和I2检验来分析各研究间的异质性，检验水准为α=0.05，结合I2定量判断异质性大小。如果各研究间存在统计学异质性(I2<50%)，进行分析时使用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型，并进行敏感性分析。P<0.05表示差异有统计学意义。发表偏倚通过倒漏斗图进行评估。

2 结果

2.1 文献检索结果

数据库检索共获得文献241篇，经EndNote X9软件及手动删除重复文献76篇，阅读题目和摘要排除文献120篇，对剩余文献详细阅读，最终纳入9篇文献，见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

共纳入9篇文献[4-12]，包括795例受试者(研究组400例，对照组395例)。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.3 纳入文献的偏倚风险评估

9项研究均符合随机对照试验；9项研究均未提及分配隐藏；3项研究采用随机数字表法；9项研究均采取双盲的研究方式；7项研究结局完整。纳入文献的偏倚风险评估见表2。

表2 纳入文献的偏倚风险评估Tab 2 Risk assessment of bias in the included literature

2.4 Meta分析

2.4.1 临床有效率：8篇文献[4-8,10-12]报告了临床有效率，各研究间异质性较低(I2=0%，P=0.95)，选择固定效应模型。Meta分析结果显示，两组患者临床有效率的差异有统计学意义(OR=6.35，95%CI=4.00～10.07，Z=7.85，P<0.000 01)，表明联合应用复方甘草酸苷治疗脂肪肝具有较好的疗效，见图2。

图2 两组患者临床有效率比较的Meta分析森林图Fig 2 Meta-analysis of comparison of clinical effective rate between two groups

2.4.2 AST：7篇文献[4-5,7-8,10-12]报告了AST水平，各研究间异质性高(I2=99%，P<0.000 01)，选择随机效应模型。Meta分析结果显示，两组患者AST水平的差异有统计学意义(MD=-31.88，95%CI=-51.14～-12.62，Z=3.24，P=0.001)，表明联合应用复方甘草酸苷在降低AST水平方面有较好的疗效，见图3。为明确异质性来源，以脂肪肝分型、药物产地、治疗时间、发表年份、药物剂型和样本量作为因子进行亚组分析，结果提示最终引起高异质性的来源可能是脂肪肝分型、治疗时间、药物剂型和样本量，见表3。

表3 AST水平的亚组分析Tab 3 Subgroup analysis of AST levels

图3 两组患者AST水平比较的Meta分析森林图Fig 3 Meta-analysis of comparison of AST levels between two groups

2.4.3 ALT：9篇文献[4-12]报告了ALT水平，各研究间异质性较高，选择随机效应模型。为明确异质性来源，分为NAFLD和AFLD进行亚组分析，AFLD组各研究间异质性降低；探究NAFLD组异质性的来源，发现异质性来源于文献[9]，故剔除该文献。Meta分析结果显示，NAFLD亚组中，两组患者ALT水平的差异有统计学意义(MD=-14.68，95%CI=-18.15～-11.22，Z=8.30，P<0.000 01)；AFLD亚组中，两组患者ALT水平的差异有统计学意义(MD=-29.52，95%CI=-30.77～-28.28，Z=46.36，P<0.000 01)，表明联合应用复方甘草酸苷在降低ALT水平方面有较好的疗效，见图4。

图4 两组患者ALT水平比较的Meta分析森林图Fig 4 Meta-analysis of comparison of ALT levels between two groups

2.4.4 TG：6篇文献[4-6,9,11-12]报告了TG水平，各研究间异质性较高(I2=96%，P<0.000 01)，选择随机效应模型。Meta分析结果显示，两组患者TG水平的差异有统计学意义(MD=-0.73，95%CI=-1.19～-0.27，Z=3.10，P=0.002)，表明联合应用复方甘草酸苷在降低TG水平方面有较好的疗效，见图5。为明确异质性来源，以药物产地、药物剂型和样本量作为因子进行亚组分析，结果提示最终引起高异质性的来源可能是药物产地、药物剂型和样本量，见表4。

表4 TG水平的亚组分析Tab 4 Subgroup analysis of TG levels

图5 两组患者TG水平比较的Meta分析森林图Fig 5 Meta-analysis of comparison of TG levels between two groups

2.4.5 不良反应：3篇文献[4-5,10]报告了不良反应发生情况，各研究间异质性较低(I2=0%，P=0.40)，选择固定效应模型。Meta分析结果显示，两组患者不良反应发生情况的差异无统计学意义(OR=0.38，95%CI=0.14～1.03，Z=1.91，P=0.06>0.05)，见图6。

2.5 发表偏倚

针对临床有效率绘制倒漏斗图，结果显示，倒漏斗图不对称，可能存在发表偏倚，见图7。

图7 临床有效率的倒漏斗图Fig 7 Funnel plot of clinical effective rate

3 讨论

脂肪肝的发病机制尚不明确，广为学者所接受的假说是“二次打击”发病机制。有文献报道，氧化应激和炎症引起的肝细胞损伤是从单纯脂肪堆积到严重肝病的病理过程中的关键因素[13]。另一种机制认为，导致脂肪肝发病的新兴因素为肠道菌群失调。Le Roy等[14]用同一批喂食高脂饮食的无菌小鼠，分别接种病态的和正常的小鼠粪便细菌分离物，结果显示，接种病态细菌分离物组小鼠出现脂肪性肝炎，而接种正常细菌分离物组小鼠的肝脏脂肪仅表现出低程度的变性。出现上述现象的原因可能是肠道菌群会增加循环中的细菌内毒素，并引发肝脏中的促炎细胞因子级联反应。随着临床和基础研究的不断深入，脂肪肝的发表机制仍在不断被定义。脂肪肝是一种极其复杂和细微的疾病，代表了各种途径、危险因素和外部影响的汇聚，而这些因素在所有患者中并不统一[15]。目前，治疗脂肪肝唯一可用的2种选择是控制危险因素(糖尿病、高血压和血脂异常)和减肥[16]。

复方甘草酸苷为甘草酸苷、半胱氨酸和甘氨酸组成的第1代甘草酸制剂。虽然甘草在中医中被用来治疗从普通感冒到肝病等各种疾病，但还需要更多的科学证据来证明其潜在的预防和治疗益处。杨任华等[17]通过综合临床随机对照试验得出结论，认为复方甘草酸苷联合阿昔洛韦可以显著提高带状疱疹的临床治愈率。Yu等[18]通过Meta分析发现，复方甘草酸苷可以显著提高银屑病患者的治愈率，同时不增加不良反应。王浩楠等[19]通过Meta分析得出，复方甘草酸苷注射液可以有效改善慢性乙型肝炎肝损伤。多项研究结果表明复方甘草酸苷具有较高的安全性和经济性，其临床应用正在增加，近年来甘草酸苷在多种疾病中均有益处，如抑郁症[20]、帕金森病[21]和恶性肿瘤(如肝癌和胰腺癌)[22]。同时，其他甘草活性成分提取物也被证明有效。一项Meta分析结果显示，甘草酸二铵(第3代甘草酸制剂)可以明显提高脂肪性肝病的治愈率[23]。张泽伟等[24]通过Meta分析发现，异甘草酸镁(第4代甘草酸制剂)可以显著改善药物性肝损伤，且明显优于其他甘草酸制剂。运用天然成分治疗现代的疑难杂症是现代临床医学的一种发展趋势，越来越多的天然产物被用于临床的替代治疗。

尽管在脂肪肝中，AFLD被认为是良性的，进展风险非常低，但临床研究结果表明，AFLD是肝脏疾病发展过程中的重要致病因素。Jung等[13]认为，甘草根提取物可以恢复肝脏中与谷胱甘肽相关的物质水平，提高乙醇喂养小鼠的抗氧化能力，并且可以显著抑制慢性饮酒引起的Srebf1的上调，有效降低CD36、LPL和Fatp4等与脂质摄取相关基因的表达，从而对酒精性肝损伤起到整体的预防作用。对于NAFLD，Sun等[25]认为，甘草酸苷对高脂饮食诱导的NAFLD至少有3种保护作用，其一，可以降低有关合成TG和脂肪酸的基因表达水平，减少脂肪合成，并通过诱导脂质分解和β氧化的过氧化物酶体增殖物激活受体α、肉碱棕榈酰转移酶 1α和酰基辅酶A脱氢酶的表达来增加脂肪的新陈代谢；其二，可减少糖异生和增加糖原合成，降低血糖水平；其三，通过上调胰岛素受体底物-1和胰岛素受体底物-2的磷酸化，从而降低胰岛素抵抗。甘草酸苷对NAFLD的脂质、血糖及胰岛素稳态的作用，主要通过激活法尼醇X受体来完成[26]。

本研究共纳入9篇文献，Meta分析结果显示，在提高临床有效率，改善ALT、AST和TG等指标水平方面，观察组方案优于对照组方案，且不良反应发生率低。对临床有效率进行发表偏倚评估，结果提示可能存在发表偏倚。推测造成偏倚的主要原因可能是患者的脂肪肝分型未明确说明，由于脂肪肝有复杂的疾病谱，同时部分患者还有糖尿病、高脂血症等其他并发代谢疾病，导致在不同疾病程度下，药物疗效有可能存在差异，因此各研究间异质性高。

本次Meta分析存在一定的局限性：目前复方甘草酸苷主要在国内使用，缺乏我国以外地区的研究；仅纳入9篇文献，且样本量少，大多数文献质量不高，需要进一步获得更多的临床数据以得出稳定的结论；研究中未设计随访，导致对于远期疗效及远期不良反应等重要结局指标不能得出准确的评价。

综上所述，复方甘草酸苷治疗脂肪肝患者，可以明显提高临床治愈率，降低ALT、AST水平，改善TG水平，且无严重不良反应。本研究为临床用药提供了理论基础，但所选的部分临床对照试验存在较高的偏倚，因此，仍需谨慎对待上述研究结果。