肺癌合并再生障碍性贫血患者全肺切除术的围手术期多学科团队协作管理一例

黄燕华 沈 扬 张亚杰 陈丽娇 王子涵 陶 磊 包程蓉 陶国荣 罗 艳

1 临床资料患者男，42岁，身高170 cm，体重61 kg。因“间断咯血1年”于2020年9月15日收治于上海交通大学医学院附属瑞金医院。患者自入院前1年于无明显诱因下出现间断咯血，2个月前在当地医院就诊查胸部CT发现左侧肺部占位，当时无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等不适。患者于入院前1个月在当地医院行经皮CT引导左肺下叶肿块穿刺活组织检查(简称活检)，病理检查结果示肺腺癌(T4N1M0，ⅢA期)，基因检测未检测到靶向相关突变基因。患者因全血细胞减少(血红蛋白60 g/L，白细胞计数3.01×109/L，血小板计数13×109/L)行骨髓穿刺，涂片检查提示骨髓增生低下，活检提示骨髓造血组织明显减少，流式细胞仪检查示骨髓中未见明显异常造血细胞群体。为求进一步诊治，患者至上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊，急诊拟“肺恶性肿瘤合并三系降低”收入院。患者否认既往心、脑血管疾病史，否认哮喘病史，否认药物、食物过敏史，否认手术、外伤史。有吸烟史及饮酒史20余年。患者自述可爬5层楼。入院时体格检查示：生命体征平稳，鼻导管吸氧(5 L/min)，经皮动脉血氧饱和度(SpO2)97%。听诊右肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，左肺呼吸音未闻及。实验室检查示：红细胞计数1.59×1012/L[正常范围(4.09～5.74)×1012/L]，血红蛋白52 g/L(正常范围131～172 g/L)，血小板计数19×109/L[正常范围(85～303)×109/L]，白细胞计数3.19×109/L[正常范围(3.97～9.15)×109/L]，中性粒细胞计数1.41×109/L[正常范围(2～7)×109/L]；前白蛋白137 mg/L(正常范围180～380 mg/L)，碱性磷酸酶133 U/L(正常范围62～115 U/L)，γ-谷氨酰基转移酶153 U/L(正常范围7～64 U/L)，白蛋白27 g/L(正常范围35～55 g/L)，肌酐51 μmol/L(正常范围62～115 μmol/L)；PT 13.1 s(正常范围10.0～16.0 s)，APTT 35.4 s(正常范围22.3～38.7 s)，纤维蛋白原5.8 g/L(正常范围1.8～3.5 g/L)，纤维蛋白降解产物10.2 mg/L(正常范围<5 mg/L)，D-二聚体定量2.83 mg/L(正常范围<0.55 mg/L)；CA125 93.3 U/L(正常范围<24.0 U/mL)，细胞角蛋白19 6.75 ng/mL(正常范围<2.08 ng/mL)，NSE 29.67 ng/mL(正常范围<17.00 ng/mL)。动脉血气分析示：pH 7.45，paO282.95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，paCO239.08 mmHg，氢离子浓度35.7 mmol/L，实际碳酸氢根26.4 mmol/L，碱剩余2.1 mmol/L，均在正常范围。胸部CT检查示：左主支气管狭窄、闭塞伴左肺下叶不张，左肺上叶炎症实变(图1)，左侧胸腔积液，左肺门区淋巴结可疑肿大；右肺中上叶散在炎症灶；纵隔内见淋巴结；心腔密度减低，提示贫血改变。心电图检查未见明显异常。头颅CT检查示：桥脑、右侧顶叶腔隙灶可能。纤维支气管镜检查见气道通畅、隆突锐利，左主支气管菜花状新生物，距隆突约3 cm，管腔完全堵塞。遂组织MDT疑难病例讨论，结合患者的临床症状、体征、实验室和影像学检查结果，制订合理的治疗方案。

图1 患者术前胸部CT显示，左主支气管狭窄、闭塞(黑色箭头所示)伴左肺下叶不张，左肺上叶炎症实变

2 MDT诊疗经过

2.1 血液科意见 患者为中年男性，外院明确诊断为肺恶性肿瘤，全血细胞减少。此次入院后骨髓穿刺涂片检查提示骨髓增生低下，活检提示造血组织减少，考虑再生障碍性贫血(简称再障)的可能性大，与肺部恶性病变无明确相关性。治疗再障可行免疫抑制治疗和(或)异基因造血干细胞移植，此类治疗可能会造成肺部肿瘤进展，故目前以血制品输注、止血等对症支持治疗为主。再障患者的全血细胞减少，有出血的风险，病情较重的患者甚至有自发性出血的可能，但再障并不是外科手术的禁忌证。对于此类患者，术前应至少将血红蛋白提高至70 g/L以上，血小板计数提高至50×109/L以上，由于血小板的半衰期很短，为了获得最大效益，必须仔细评估，确定血小板输注的时间。此外，患者发生感染的风险高，在围手术期需严格遵循无菌操作原则，及时合理地应用抗生素预防和治疗感染。

2.2 胸外科意见 患者肺部肿瘤分期较晚(T4N1M0，ⅢA期)，肿瘤较大，纤维支气管镜检查可见肿瘤位于左主支气管内，距隆突约3 cm，管腔完全堵塞。患者同时罹患再障，三系细胞明显减少，无法耐受化学治疗(简称化疗)；既往外院的肿块穿刺活检未检测到靶向相关突变基因，无法应用靶向药物治疗。患者目前有咯血、胸痛等临床表现，生活质量差，左主支气管闭塞导致分泌物引流不畅，患侧肺易发生感染甚至影响健侧肺。综上，可考虑对患者行左侧全肺切除术。由于该患者有长期吸烟史，故术前应全面评估其肺功能；患者再障病情较重，血小板计数极低，有自发性出血的风险，不适合行肺功能检查。但患者自述可爬5层楼，且术前动脉血气分析结果正常，提示其心肺功能及气体交换能力正常，结合血液科医师的意见，预测将患者血红蛋白提高至70 g/L以上，血小板计数提高至50×109/L以上后，其能耐受手术。此外，围手术期需加强全身支持治疗，增强机体免疫力，术中注意仔细止血及严格无菌操作。

2.3 麻醉科意见 评估该患者ASA分级Ⅲ级。由于再障患者围手术期出血风险大，术前应充分纠正贫血和血小板减少症，术中备血充分。血小板减少症是硬膜外阻滞麻醉的绝对禁忌证，故该患者手术麻醉方式选择单纯全身麻醉。术中行右侧双腔支气管插管，以保证两肺良好隔离，方便手术操作；气管插管时注意勿损伤喉头黏膜，同时监测凝血指标和血小板计数。患者的中性粒细胞计数减少，围手术期感染的发生风险大，抗生素的应用至关重要；麻醉时的操作必须采取无菌预防措施，包括动静脉穿刺置管、气管插管等。该患者有长期吸烟史，呼吸功能不全，建议术前加强呼吸功能锻炼，必要时予以雾化吸入。全肺切除术的麻醉管理特殊，术中应精确控制补液量，采用保护性肺通气策略，积极预防全肺切除后发生急性肺损伤。良好的术后镇痛有助于患者术后排痰和肺复张，减少肺部感染等肺部并发症的发生，故考虑给予患者自控镇痛(PCA)以缓解其术后疼痛，加速康复。

3 诊疗经过术前积极纠正患者贫血及血小板减少症，期间共输注红细胞悬液4 U、单采血小板4 U，同时给予人体白蛋白、丙种球蛋白加强营养及免疫支持治疗，患者红细胞计数升至2.83×1012/L、血红蛋白升至90 g/L、中性粒细胞计数升至1.67×109/L、血小板计数升至56×109/L、白蛋白升至33 g/L，一般情况改善明显，予行左侧全肺切除术。

患者入手术室后，取平卧位，面罩供氧5 L/min。常规心电监护，建立外周静脉通路，经静脉给予舒芬太尼5 μg镇痛，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺并连续监测动脉血压。静脉注射丙泊酚120 mg、罗库溴铵50 mg、舒芬太尼20 μg、地塞米松5 mg及甲强龙40 mg行麻醉诱导，面罩通气1级，可视喉镜暴露声门，经口顺利插入#37Fr(右)双腔支气管导管，插管过程无阻力，将导管固定于距门齿31 cm处，经纤维支气管镜观察其对位良好，连接呼吸机并行右侧单肺通气，采用压力控制-容量保证模式，设置潮气量350 mL、呼吸频率16次/min、PEEP 5～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。行右颈内静脉穿刺置管并动态监测中心静脉压。手术开始前行动脉血气分析示：pH 7.47，paCO233.7 mmHg，paO2182 mmHg，碱剩余1 mmol/L，氢离子浓度24.6 mmol/L，钠离子浓度138 mmol/L，钾离子浓度3.8 mmol/L，钙离子浓度1.21 mmol/L，血红蛋白65 g/L，红细胞压积0.19。手术结束时静脉血气分析示：pH 7.38，paCO244.7 mmHg，paO244 mmHg，碱剩余2 mmol/L，氢离子浓度26.7 mmol/L，钠离子浓度138 mmol/L，钾离子浓度4.5 mmol/L，钙离子浓度1.32 mmol/L，血红蛋白71 g/L，红细胞压积0.21。手术全程维持患者体温36.2～36.4 ℃，有创收缩压90～150 mmHg，有创舒张压45～70 mmHg，心率70～100次/min，SpO299%～100%。

术中探查左侧胸腔见黄色胸腔积液约400 mL，左肺下叶巨大肿块，与膈肌及左侧胸壁粘连，行左侧全肺切除术+区域淋巴结清扫术。手术过程顺利，历时140 min，术中输注晶体液1 700 mL、血浆600 mL、红细胞悬液4 U、冷沉淀10 U、人体白蛋白20 g，术中尿量1 300 mL，术中出血量约300 mL。术毕送麻醉后恢复室，拔除气管导管后安返病房。

4 术后转归患者术后第1天下床活动，无胸闷、气促，术后第3天拔除胸腔引流管，术后第10天顺利出院。出院时血常规检查示：红细胞计数1.79×1012/L，血红蛋白58 g/L，血小板计数32×109/L，白细胞计数4.94×109/L，中性粒细胞计数3.3×109/L。病理诊断为低级别胎儿型肺腺癌(肿瘤大小8.5 cm×8.0 cm×8.0 cm伴胸膜浸润)。

5 讨 论肺癌合并再障的病因复杂，是由一种致病因素引起的两种完全不同的疾病，还是由肺癌自身诱发再障，有待进一步研究。有研究[1]证实，恶性肿瘤患者的血清中有骨髓抑制因子(IgG抗体)，可直接作用于骨髓，抑制红细胞生成。有研究[2-3]结果显示，完整切除肺部肿瘤后，在无其他特殊治疗的情况下，患者血常规指标可自行恢复正常；提示肺癌自身可产生某种抑制因子，直接或间接地作用于骨髓，诱发再障。

传统观点认为，再障患者的手术危险性很大，将其视为手术禁忌。但经过充分的术前准备，对再障患者进行病因治疗和(或)全身支持治疗，包括输血、加强营养等，纠正贫血，增加血小板计数，增强机体免疫力，防止术中出血，可使患者耐受手术。再障患者术前的血红蛋白水平及血小板计数应纠正至何种程度，目前尚无统一的标准。根据《围术期血液管理专家共识》(2017版)，患者血红蛋白<70 g/L、血小板计数<50×109/L时，建议输注红细胞和血小板；血红蛋白为70～100 g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；血小板计数为(50～100)×109/L时，应根据有无自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板[4]。既往研究[2]报道，对于肺癌合并再障患者，术前多次给予成分输血，将其血红蛋白水平提高至100 g/L以上，并于术前24 h内和术中输注血小板，可以避免发生术中、术后出血。

对于拟行全肺切除术的患者，术前全面的肺功能评估对预测手术风险、减少围手术期并发症发生和达到最佳治疗效果尤为必要。呼吸功能评估主要包括3个方面：肺呼吸力学[术后FEV1预测值(ppoFEV1)、最大通气量(MVV)、残气量(RV)/肺总量(TLC)比值、FVC]、心肺功能储备[最大氧耗量(VO2max)、爬楼梯试验、SpO2]、肺实质功能储备[术后一氧化碳弥散能力预测值(ppoDLco)、paO2、paCO2]，即胸外科手术前呼吸功能评估的“三足凳方案”(图2)[5]。

图2 胸外科手术前呼吸功能评估的“三足凳方案”示意图

肺呼吸力学中预测开胸术后呼吸系统并发症发生最准确的单个检测指标是ppoFEV1。ppoFEV1=术前FEV1×(1-功能性肺组织去除量的百分比)，ppoFEV1<40%的患者发生严重呼吸系统并发症的风险增加，若ppoFEV1<30%，则存在高风险[5]。

心肺功能是呼吸功能评估最重要的一个方面。VO2max是判断胸外科手术后心肺功能最佳预测指标。VO2max>20 mL/(kg·min)的患者围手术期死亡率低，VO2max<10 mL/(kg·min)的患者术后并发症发生率和死亡率均增高。对于能行走的患者，传统的运动试验为爬楼梯试验。患者能爬5层楼梯提示VO2max>20 mL/(kg·min)，能爬2层楼梯提示VO2max约为12 mL/(kg·min)。此外，肺的通气-灌注放射性核素检查可提示各个肺叶的肺功能及其在总肺功能中所占的比例，能更精确地预测术后肺功能，适用于拟行全肺切除术患者的术前评估，预测术后单肺能否满足其日常生活需要。

肺实质功能储备的评估(反映气体交换能力)包括一氧化碳弥散能力(DLco)、动脉血气分析。ppoDLco计算方法同ppoFEV1，当其值<40%，患者的心肺并发症发生率明显增高[6]。

本例患者术前气管镜检查显示左主支气管肿物完全堵塞管腔，左肺功能受限。在这种情况下，患者自述能爬5层楼梯，提示其VO2max>20 mL/(kg·min)，且术前动脉血气分析结果正常，故预测患者可耐受手术。

本例患者的肿块位于左主支气管距隆突约3 cm处，麻醉时选择右侧双腔支气管插管，可较好地分隔双肺，防止由手术操作导致健侧肺感染及肿瘤播散，且可提供充分的手术空间，防止术者操作时压迫肺门、心脏而发生循环紊乱；由于患者的中性粒细胞计数减少，围手术期感染的发生风险大，气管插管操作时应注意无菌操作及动作轻柔。全肺切除术后，因一侧肺动脉主干被缝闭，所有经体循环回流的血液由健侧肺动脉主干流出，导致流出道相对狭窄，肺动脉压、右心内压均增高，因此要适当控制输液量。术中根据出血量及血气分析结果，以输注血液制品及白蛋白为主，并适时应用利尿剂，防止术中及术后发生肺水肿。术中采用保护性肺通气策略进行呼吸管理：使用较低潮气量(5～6 mL/kg，理想体重)，常规使用PEEP(5～10 cmH2O)，降低FiO2(50%～80%)，采用压力控制呼吸模式和允许性高碳酸血症实现低通气压力(平台压<25 cmH2O，峰压<35 cmH2O)，减少通气侧健肺的机械性损伤。

全肺切除术后急性肺损伤的发生率为4%，死亡率高达30%～50%。已有研究[5]证实，围手术期输液量过多、术中通气压力指数较高(综合气道压力和时间)和术前酗酒是全肺切除术后急性肺损伤发生的独立危险因素。右侧全肺切除术后急性肺损伤的发生率较左肺更高[7]。对于此类肺损伤可给予液体限制、利尿剂、低压力通气、低潮气量通气等对症治疗。

综上所述，再障患者的手术需要临床各科室通力协作，术前充分的评估和强化准备，对于可能出现的异常情况早预防、早处理，以期达到最佳的治疗效果。围手术期MDT的工作模式使相关科室间更好地沟通协调，博采众长，使患者得到最大的获益。