无创产前基因筛查联合超声指标诊断染色体异常价值

李 扬 崔照领* 文晓燕 孙美云 李 强 封露露

1.河北省石家庄市妇幼保健院(050000)；2.河北省正定县医院

染色体异常为新生儿出生缺陷的重要原因[1]。胎儿染色体非整倍体的出现主要是由于卵母细胞减数分裂时交叉成熟有缺陷，其中21-三体、18-三体、13-三体及性染色体数目异常最常见[2]。临床主要采用产前筛查、产前诊断技术减少染色体异常风险。超声为产前筛查的主要手段，但在孕早期较难发现胎儿结构异常；无创产前DNA基因筛查安全方便，且对胎儿非整倍体异常的筛查敏感性高达99.8%～99.9%，假阳性率0.1%～0.2%[3]。本文主要分析无创产前基因筛查联合超声指标在染色体异常诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月-2019年8月本院妇产科门诊接诊的妊娠中期孕妇9200例临床资料，年龄(28.1±1.6)岁(20～34岁)。纳入标准：①单胎妊娠；②妊娠>12周；③临床资料无缺失，配合相关检查。排除：①多胎妊娠/流产、早产、死胎；②有妊娠期糖尿病或妊娠期高血压；③无法配合完成相关检查；④严重精神疾病、沟通障碍或传染性疾病。本研究获得院伦理委员会审批，孕妇均知情并签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1超声筛查采用美国GE公司提供的Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，常规B超对胎儿胸腹脏器、脊柱等脏器扫描，测量胎心、羊水深度、胎心率等。超声指标：①颈项透明(NT)/颈后皮肤皱褶(NF)增厚：在妊娠11～13+6周时超声见NT或NF>第95位百分数；②鼻骨发育异常超声正中矢状切面鼻骨强回声提示存在鼻骨发育不良或缺失；③肠管呈强回声等于或强于骨组织强度，则认为有肠管回声增强；④单脐动脉；⑤脉络丛内可见圆形/类圆形囊性结构区，称为脉络丛囊肿；⑥心室强回声斑；⑦单侧/双侧脑室宽度10～15 mm为脑室扩张；⑧肾盂扩张；⑨肱骨长或股骨长径<正常孕周2个标准差为骨短小；⑩羊水过多(羊水指数≥25 cm)；羊水过少(羊水指数≤5 cm)；残存左上腔；持续性右脐静脉；右位主动脉弓；右锁骨下动脉迷走；胎儿生长受限(FGR)。

1.2.2无创DNA筛查[4]对超声指标异常孕妇，于孕12～24周取外周血，通过基因测序仪(北京爱普益生物科技有限公司)予以高通量测序。孕妇胎儿分数设定在3.5%。无创DNA结果应用Z值风险评分评估，正常值-3～3，≥3提示高风险，<3为低风险。

1.2.3羊水染色体核型分析[5]对于无创DNA结果为高风险孕妇行侵入性产前诊断。于孕18～24周行羊膜腔穿刺术取羊水,染色体制片，经G显带常规核型分析，参照相关标准进行描述和诊断。

1.2.4随访所有就诊孕妇临床信息详细记录在无创基因检测与介入性产前诊断登记本及孕妇引产和分娩资料中，其余孕妇经电话方式对妊娠结局进行随访，新生儿随访至出生后3～6个月。

1.3 统计学处理

以SPSS23.0统计学处理。计数资料以(%)表示，以χ2检验;计算超声指标诊断染色体异常的比值比(OR)、95%可信区间(CI)。以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 超声筛查

超声筛查检出阳性胎儿1040例，阳性率11.3%(1040/9200)，其中单指标阳性1015例(97.6%)；多项指标阳性25例(2.4%)，包括2项指标阳性23例、3项指标阳性2例。超声指标阳性主要为心室强回声斑、脉络丛囊肿、肠管回声增强、NT增厚、脑室扩张、鼻骨发育异常、单脐动脉、NF增厚、长骨短小。见表1。

表1 超声筛查阳性结果

2.2 无创DNA检测

无创DNA检测高风险胎儿52例，检出率0.56%(52/9200)，其中21-三体综合征47例(0.50%)、18-三体综合征1例(0.01%)、13-三体综合征1例(0.01%)、性染色体异常3例(0.04%)。

2.3 染色体核型分析

52例无创DNA发现的高风险胎儿均行羊膜腔穿刺术及胎儿染色体核型分析，其中36例确诊，无创DNA检测结果符合率为69.2%(36/52)，假阳性率为30.8%(16/52)。

2.4 超声指标、DNA检测结果与染色体异常

表2 超声指标阳性与DNA检测结果、羊水染色体异常检出(例)

表3 超声指标阳性与染色体异常关系

2.5 典型病例

女，27岁，孕16周，染色体核型判断为21-三体综合征。胎儿超声影像检查见图1(246页)。

2.6 随访

1040例超声指标阳性的低风险孕妇获得随访，其中57例引产(36例因染色体异常、21例其它原因)，983例顺利分娩均临床表现无异常。

3 讨论

三体综合征可引起基因组的严重失衡，干扰胚胎的正常发育，是胎儿心脏及其他多脏器发育异常的主要原因[5]。产前筛查可降低染色体异常儿出生率，尤其是羊水染色体核型分析的准确率较高，但有创性操作会导致术后流产、羊水渗漏、宫内感染风险上升，对有羊水穿刺禁忌孕妇不适用。超声产前诊断胎儿染色体异常也有重要价值，但指标阳性率较高，是否予以羊水穿刺目前仍有较多争议[6]。无创产前基因筛查经高通量方式测序胎儿游离DNA，分析其生物学信息，获得染色体异常的风险系数，有重要筛查意义[7-8]。

薛永铭等[9]检出11例无创高风险胎儿(2.68%)；何晓俊等[11]发现2621例孕妇中超声软指标阳性153例，DNA高风险胎儿检出8例，检出率0.3%。因而超声指标结合无创DNA产前检测技术能有效检出染色体异常胎儿，减少有创操作。本次超声指标阳性率11.3%，较何晓俊等[10]报道结果高，可能与医学检查技术提高及本次筛查孕妇年龄偏高，出现异常的风险增加有关。然而超声软指标阳性不能完全说明胎儿的染色体异常，仅提示可能存在较大的变异风险[11]。本研究进一步行无创DNA基因筛查并分析胎儿核型发现，超声单一指标阳性孕妇染色体异常率低于多发指标阳性，证实胎儿超声指标阳性数目越多染色体异常检出率更高。马涛等[12]也建议予以介入性产前诊断，单项超声指标与其他部位异常者可结合染色体筛查、无创DNA基因筛查以获得良好的围生儿结局，该结论在张洁[13]研究中也得到证实。舒艳等[14]报道软指标异常但未合并明确结构异常的孕妇中NT增厚31.25%、鼻骨缺失25%、3.8%；车亚玲等[15]发现染色体异常检出率可随胎儿超声软指标阳性数目增加而升高；孙玲玲等[16]发现，NT增厚、鼻骨缺失与胎儿染色体异常关系最密切。本次也发现，各项异常超声指标中，肠管回声增强、NT/NF增厚、脑室扩张、鼻骨显示不清与染色体异常关系最密切，表明超声检出肠管回声增强、NT/NF增厚、脑室扩张、鼻骨发育异常对判断染色体异常有重要价值。

无创胎儿DNA检测可对染色体异常情况进行判断，相比于有创检测更安全。既往罗丽双等[17]发现，超声软指标异常组行DNA检测阳性率高于其他组。本次发现高风险胎儿52例中36例确诊，无创DNA检测的符合率为69.2%，因此将超声与无创DNA检测结果联合有利于提高对胎儿染色体异常诊断效能，出现假阳性结果可能是孕妇的孕周较小、肥胖等引起DNA的含量不足，筛查目标少(主要为21-三体、18-三体、13-三体)等受限，因而无创DNA不能作为判断染色体异常的金标准。临床上超声获得的非特异性指标仅可提示胎儿存在潜在风险，需进一步客观而精确的手段评估。无创DNA基因技术不仅安全、可靠，也可减轻孕妇不良心理状态，利于减轻有创介入产前诊断引起的风险[18]。当然无创DNA检测技术也存在费用高等不足，但近年来随国家政策的改善，河北省已作为首个无创DNA免费试点，本院作为河北省重要示范点，自19年8月已开展该项工作，但考虑到该筛查模式应用时间不长、样本量少，未纳入本次研究，后期值得进一步分析。

综上所述，本次展开染色体异常儿的筛查，通过超声软指标初步筛选，对阳性者同时予以无创胎儿游离DNA筛查，有利于提高染色体异常胎儿筛查的准确性，值得在临床推广实践。