腹腔镜与宫腔镜手术剔除子宫壁间肌瘤对患者妊娠结局影响及术后残留复发因素分析

陈晓娟 王 洁 李 晶 季新梅

深圳市龙华区人民医院(518109)

子宫肌瘤分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤，其中肌壁间肌瘤占60%～70%[1]。目前，治疗子宫肌瘤多以手术剔除为主。微创内镜术式在子宫肌瘤治疗中广泛应用[2]。腹腔镜与宫腔镜手术剔除均为治疗子宫肌瘤微创术式，但两种术式疗效尚存较大争议[3]。此外，两种手术后均存在一定残留复发风险，对患者妊娠结局造成不利影响[4]。本研究比较腹腔镜与宫腔镜治疗子宫壁间肌瘤对患者妊娠结局的影响，分析术后残留复发相关因素，为子宫壁间肌瘤临床治疗术式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月-2020年1月本院收治的子宫壁间肌瘤患者150例临床资料，根据手术方式分为腹腔镜组(82例)、宫腔镜组(68例)。纳入标准：①符合子宫壁间肌瘤诊断标准；②希望保留生育能力初治者；③符合腹腔镜或宫腔镜手术适应证；④临床资料完整；⑤患者及其家属知情同意。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能障碍；②合并恶性肿瘤；③腹腔镜或宫腔镜手术禁忌；④合并盆腔疾病；⑤合并其他因素导致不孕；⑥临床资料不完整；⑦无法获知妊娠结局或无法坚持随访。患者入院后均行常规术前检查，收集患者年龄、初潮年龄、体质指数(BMI)、绝经状态、家族史、分娩史、肌瘤直径、术前症状、手术方式、术后妊娠情况、术后药物治疗情况等资料。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 手术方法

所有手术均由同一组医师一次完成。手术设备均为美国Stryker公司产27F型被动式连续灌流宫腔电切镜。患者均于月经干净后5d接受手术。腹腔镜组：行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。先于肌瘤和肌壁间注射缩宫素(广州白云山明兴制药有限公司，1ml:5单位)，以单极依次将肌瘤被覆浆膜、肌层切开，肌瘤较小者采用抓钳钳夹瘤体并钝性分离、剥出，肌瘤较大者则采用旋切器将瘤体取出，取出瘤体后采用1号可吸收线逐层连续缝合子宫肌层、浆肌层。宫腔镜组：行宫腔镜子宫肌瘤剔除术。于B超引导下采用针状电极依次将肌瘤被覆内膜、肌层切开，取出电切镜，向宫颈内注射缩宫素，待B超下观察到肌瘤往宫腔内凸起时放置宫腔镜，采用环状电极将肌瘤周围黏膜、肌层分离，肌瘤较小者采用卵圆钳钳夹瘤体并钝性分离、剥出，肌瘤较大者则将瘤体对称交替切除。两组术后常规抗感染、缩宫治疗。

1.3 术后随访及残留复发标准

术后随访12个月，随访截止至2021年1月，记录两组妊娠情况。术后残留复发标准[5]：术后3个月复查B超显示子宫肌瘤视为术后残留；术后3个月复查B超显示正常，术后6个月复查B超显示子宫肌瘤为术后复发。本研究为方便数据统计将术后残留、复发患者统一归为残留复发。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

腹腔镜组年龄(39.6±7.6)岁(28～50岁)，肌瘤数量均为单发，肌瘤直径(4.27±0.56)cm，国际妇产科联盟(FIGO)分型1型49例、2型33例。宫腔镜组年龄(39.6±7.6)岁(30～50岁)，肌瘤数量均为单发，肌瘤直径(4.25±0.58)cm，FIGO分型1型41例、2型27例。两组年龄、肌瘤直径、FIGO分型等比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组妊娠结局比较

两组术后妊娠率、妊娠丢失率、足月剖宫产率、因肌瘤剔除史行剖宫产率等均无差异(均P>0.05)，宫腔镜组妊娠距手术时间短于腹腔镜组(P<0.05)。见表1。

表1 两组妊娠相关情况比较[例(%)]]

2.3 术后残留复发情况及其相关因素分析

150例子宫壁间肌瘤患者中，术后残留复发共41例，残留复发率为27.3%；其中腹腔镜组21例(25.6%)，宫腔镜组20例(29.4%)，两组残留复发率无差异(P>0.05)。单因素分析结果显示，患者初潮年龄、BMI、家族史、分娩史、术前症状、手术方式、术后妊娠情况等与子宫壁间肌瘤术后残留复发无关(P>0.05)；而就诊年龄、绝经状态、肌瘤直径、术后药物治疗等与子宫壁间肌瘤术后残留复发有关(P<0.05)。见表2。将单因素中子宫壁间肌瘤术后残留复发有关因素纳入多因素logistic回归分析模型，以术后残留复发为因变量，赋值见表3。多因素logistic回归分析显示，年龄≥40岁为子宫壁间肌瘤术后残留复发的独立保护因素，未绝经、肌瘤直径≥4、术后未药物治疗等为子宫壁间肌瘤术后残留复发的独立危险因素。见表4。

表2 术后残留复发的单因素分析[例(%)]

表3 赋值

表4 术后残留复发的多因素logistic回归分析

3 讨论

近年来妇科微创内镜技术日趋成熟，使其成为切除子宫肌瘤首选术式，较传统开腹术式而言，子宫肌瘤内镜剔除术更美观、微创，对内脏、内分泌功能影响较小[6]。国内外关于微创内镜治疗子宫壁间肌瘤的研究较多，但首选术式未达成共识。此外，子宫肌瘤术是否会对患者生育能力造成影响亦存在较大争议[7-8]。

腹腔镜与宫腔镜均为有生育要求或希望保留生育能力子宫肌瘤患者有效的微创内镜术式。Donnez J等[9]研究显示，4%～5%子宫肌瘤患者合并不孕症，接受子宫肌瘤剔除术能提高其自然受孕率。与腹腔镜子宫肌瘤剔除术相比，宫腔镜子宫肌瘤剔除术对子宫损伤小，能保证浆膜层完整性，减少术后盆腔黏连风险，有助于患者术后妊娠。本研究结果显示，两组患者术后妊娠率、妊娠丢失率、足月剖宫产率、因肌瘤剔除史行剖宫产率方面均无明显差异，提示两种术式治疗子宫壁间肌瘤的妊娠结局类似，与侯俐等[10]结果一致。是否与本研究纳入样本量较少有关尚需进一步研究。

周琴等[11]研究表明，尽管微创内镜术式可达到比传统开腹手术更好的治疗效果，但经长期随访发现子宫肌瘤患者存在一定残留、复发情况，需行二次手术。因此，需了解术后残留复发相关危险因素，并采取相应措施预防。本研究结果显示，150例子宫壁间肌瘤患者中，残留、复发发生率达27.3%，符合既往研究报道[12]。多因素分析显示，年龄≥40岁为子宫壁间肌瘤患者术后残留复发的保护因素，而未绝经、多发肌瘤、肌瘤直径≥5cm、术后未药物治疗等为子宫壁间肌瘤患者术后残留复发的危险因素，与缪文莉等[13]研究结果相同。分析原因：①年龄与绝经状态[14-15]，子宫肌瘤系一类激素依赖性肿瘤，雌激素是促进肌瘤生长重要因素，40岁以下患者因生活、精神压力较大且含激素类食物摄入较多，因而更易术后残留、复发；而40岁以上患者体内雌激素水平较低，绝经后则会停止雌激素分泌，因而术后残留、复发概率低。②肌瘤直径[16]，肌瘤直径≥8cm时，手术剔除难度较大，肌瘤难以有效剔除，会存在术后残留情况，而部分病灶继续生长增大术后复发风险。③术后药物治疗[17]，术后接受药物治疗能负向调节垂体降低卵巢雌激素分泌，从而预防术后复发。

综上所述，腹腔镜与宫腔镜手术剔除治疗子宫壁间肌瘤的妊娠结局相似，而年龄、绝经状态、肌瘤直径、术后药物治疗情况等为术后残留复发的相关影响因素。临床医师需根据以上危险因素采取相关干预措施以降低术后残留复发风险。