多学科协作模式在遗传性耳聋诊疗中的应用

雷亚利 黄肖楠 潘俊均 杜华 梁爱芬 隋洪

耳聋是我国第二大新生儿出生缺陷，在10 000名新生儿中，每一年就有10～30 个是聋儿［1-2］。耳聋的致病因素主要包括遗传因素和环境因素两个方面，而与遗传因素有关的耳聋超过60%［3］。遗传性耳聋依照是否伴有耳外组织病变又分为综合征型耳聋（Syndromic hearing loss，SHL）和非综合征型耳聋（Nonsyndromic hearing loss，NSHL）。其中约70%的患者为NSHL，30%为SHL［4］。由遗传因素引发的耳聋大部分是可防可控的，现阶段我国多地区已逐渐采用听力筛查与聋病易感基因联合检测的方法，及时采取干预和治疗措施，有效地提高了遗传性耳聋的检出效率［5］。然而，在实践中存在一些问题，如资源分散，各科室所掌握的聋病知识不同。产前诊断、新生儿科、耳鼻喉科等各自从专科疾病诊治角度出发，解决专科疾病，没有统一的工作模式，临床工作中出现重检测轻随访，重诊断轻干预，重手术轻康复，对复杂病倒难以及时做出诊断等问题。通常患者方需要转诊不同门诊，由于不同门诊专业背景不同，可能会得出不同的诊断结果，导致患者方对整体病情或诊疗方案不能有效理解，容易引起焦虑，不利于治疗与康复。此外，基因检测诊断阳性的患儿治疗周期长，重度聋儿后续治疗及人工耳蜗植入等花费巨大，是许多家庭难以负担的［6］。

多学科协作（Multi disciplinary team，MDT）模式是由不同科室资深专家以共同讨论的方式，为患者制定个性化诊疗方案的过程。该模式最先用于肿瘤的诊疗中，随后广泛用于各种慢性疾病及疑难复杂病例中，并取得了一些成效。邱金伦［7］等研究显示，采用MDT 模式治疗肝癌患者，复发率降低了18.37%，5年生存率从10.2%提高到26%以上。此外，我国也在探索和研究MDT 模式在慢性疾病中的应用［8］，吴珺在艾滋病中采取的综合诊治，患者病死率降至＜5%，所在院内艾滋病感染控制处于全国领先水平［9］。本研究成立了由检验科、耳鼻喉科、产前诊断和产科共同组建的多学科协作小组，比较研究了MDT 模式实施前后遗传性耳聋诊疗的差异，包括突变基因检出率，随访率与患者满意度等［10］，探讨其在遗传性耳聋诊疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年12月东莞康华医院病例为研究对象，研究组为2019年1月至2020年12月共2 715 例经MDT 模式干预后遗传性耳聋基因检测的病例；对照组为2017年1月至2017年12月康华医院4 558 例未经MDT 模式干预的检测病例。纳入标准：①受试者为新生儿或孕前、孕期妇女及其配偶，并由就诊人/监护人自愿签署知情同意书。②受试者为遗传性耳聋患者，并由就诊人/监护人自愿签署知情同意书。排除标准：①无电话信息；②受试者为综合征型耳聋；③各种中耳炎症至传导性耳聋患者，中耳胆脂瘤，肿瘤等疾病致聋者。本研究经院伦理委员会审核批准（2018042）。

1.2 试验方案

对照组采取常规门诊模式下遗传性耳聋基因检测患者。研究组则为采取多学科协作模式后的检测患者。多学科协作具体实施如下：①MDT 团队建立。由检验科组织，建立包括检验科、产前诊断科、产科、新生儿科、耳鼻喉科的多学科协作小组。②明确分工制度。由产前诊断科提供遗传咨询；由检验科进行基因检测及结果报告解读；由产科进行产前干预措施；由新生儿科进行新生儿听力筛查；由耳鼻喉科非新生儿患者听力筛查以及对纯合突变或双重（复合）杂合突变的重度聋儿进行及时诊断，必要时进行人工耳蜗植入，将工作重心放在防哑。③进行导诊分诊。孕前妇女、产妇在产前诊断科进行遗传咨询，由新生儿科及耳鼻喉科医生进行听力筛查，孕期妇女以及非综合征型耳聋均接受遗传性耳聋基因筛查（PCR-导流杂交法）。④各学科人员安排。每学科设定组长1名，由高年资/副高级医师/副高级技师担任，负责对疑难病例瓶颈问题进行解答；中年资/主管医/技师负责患者日常普通患者收治记录工作；小组选定一名会议记录员负责MDT 会议活动记录。⑤工作小组的工作形式。检验科牵头组织小组会议，内容包括：各科室汇报近期工作成果，疑难病例分析，讨论工作难点问题，参会成员积极发表意见，学习并查阅文献进行深度探究。

1.3 随访

1.3.1 随访人群

依托筛查信息录入与查询系统，建立追踪随访网络。对所有耳聋基因筛查阳性的患者均需要进行随访。

1.3.2 随访时机

筛查到可疑阳性的患者时，立即电话或书面等方式通知患者尽快到医院来取报告，作进一步咨询及临床建议，尽早给予遗传咨询及下一步干预措施。每次通知及访视均须做记录，相关的资料保存10年。

1.3.3 随访内容

①确认接听者身份，与患者关系，是否及时知晓患者耳聋基因检测阳性结果情况；②询问患者听力状况，是否有异常反应，如对声音刺激不敏感（或对在其背后发生的声音无反应等），建议其定期到院做听力检测，并及早开始培养语言能力；③根据患者携带突变情况给予遗传咨询，询问家族史，特别是直系亲属，若亲属中有较多听力缺陷者，提示高风险，建议进行家族史调查和家族基因检测。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 观察指标

①MDT 模式实施前后的基本情况；②对照组和研究组两组四个耳聋基因的检出率；③两组阳性病例的随访率；④记录患者对MDT模式诊疗的满意度。

1.4.2 评价标准

①比较MDT 模式实施前后的管理制度、服务体系、信息系统以及人才培养是否更完善和优化。②比较研究组和对照组两组四个耳聋基因包括GJB2基 因（235delC、299-300delAT、176-191del16bp、512ins AACG）、GJB3基因（538C＞T、547G＞A）、SLC26A4基因（IVS15+5G＞A、1229C＞T、2168A＞G、IVS7_2A＞G）、线粒体mtDNA 12S rRNA（1555A＞G）的检出率是否更高。③比较两组阳性病例的随访率。对照组和研究组均对筛查阳性患者进行随访，比较不同模式下两组随访率的差异。④对研究组随访阳性病例均统一发放医院满意度调查问卷，共发出145 份，收回143 份，对照组发出159 份，收回153 份。比较两组患者诊疗的满意度，采用医院满意度问卷调查，包括8 个条目，采用Likert5 级评分法，赋分1～5 分，分别表示对当次诊疗过程的满意度，分为非常不满意、不太满意、一般、比较满意、非常满意［11］，总分40 分，≥24 分即为满意，得分越高表示患者满意度越高。MDT 实施后所有调查表由学科小组资料收集员于患者来院复诊时及时发放、及时收回，由患者/监护人填写，填表前向患者/监护人说明填表的目的和要求等。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0 统计软件进行数据处理；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDT 模式实施前后诊疗模式差异

MDT 实施后，成立了多学科协作小组，优化了管理制度，更新了服务体系及信息系统，专人随访制度，及时跟踪患者，责任到人。见表1。

表1 MDT 模式实施前后相关情况Table 1 The related situations before and after the implementation of MDT mode

2.2 研究组和对照组耳聋基因突变检出率的比较

两组间GJB3、SLC26A4、12SrRNA基因突变检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组GJB2基因突变检出率及上述四个基因突变总检出率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 基因突变检出率的比较［n（%）］Table 2 Comparison of gene mutation detection rates［n（%）］

2.3 研究组和对照组耳聋基因突变阳性患者的随访率比较及随访结局比较

研究组和对照组的随访率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。经随访了解到，对照组中1 例为GJB2235delC 合并SLC26A4IVS7-2 双杂合突变，1 例为GJB2235delC 合并GJB2299-300delAT 双杂合突变。由于诊疗不及时，错过最佳治疗时间，患者已聋。研究组中，1 对夫妻因知道双方家庭有携带耳聋基因者，且已育有聋儿的后代，在孕前进行了耳聋基因检测，给予双方明确的生育指导。另有2 对选择进行产前诊断，其中1 例结果为GJB2235delC 纯合突变，另一对产前诊断结果为GJB2235delC 合并SLC26A4IVS7-2双杂合突变，因这两对夫妻双方年龄稍大，且胎儿属珍贵儿，表示能够接受孩子为聋儿的事实，选择继续妊娠。目前患者已完成人工耳蜗移植，经耳鼻喉科医生评估听力良好。

表3 研究组和对照组耳聋基因突变阳性患者的随访率比较［n（%）］Table 3 Comparison of follow-up rates of deafness gene mutation-positive patients in the study group and the control group［n（%）］

2.4 研究组和对照组患者满意度比较

研究组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 研究组和对照组满意度比较Table 4 Comparison of satisfaction between the study group and the control group

3 讨论

MDT 模式下的遗传性耳聋诊疗，以患者为中心，可充分发挥MDT 小组各学科的专业优势。产前诊断和产科针对耳聋发生的病因、再次妊娠发生疾病的风险或成年起病及症状出现前遗传病的发病风险、风险相关的预防措施等进行产前答疑。一旦明确孕妇为常染色体遗传性耳聋基因变异携带者，应尽早告知并建议其配偶行相关基因诊断。若双方均为同一隐性基因的突变的携带者，必要时对胎儿行产前诊断，并对诊断结果进行准确解释。对重度耳聋风险较高的的胎儿，应对咨询者就可能的生产结局进行详细解释，告知可能的风险及应对措施，供咨询者做出知情选择［12-13］。耳鼻喉科组员负责判断听力损失性质和程度，以及选择康复治疗措施和干预时机，如人工耳蜗最佳植入时机、后期语言训练时长等。同时关注筛查结果对受检者及家庭带来的焦虑情绪，并对其进行心理安慰，协助患者方与医师进行有效沟通［13］。

本研究基于遗传性耳聋的诊断而建立的MDT模式，能有效减少患者的误诊误治，缩短患者诊断和治疗等待的时间、增加治疗方案的全面性、分析得出最佳的治疗手段，避免患者不停转诊，有利于提升患者服务满意度等。综上所述，MDT 在预防、诊断和治疗遗传性耳聋过程中，有利于更好的为患者服务，各协作方可充分发挥专业技能，优势互补，多重保障，提高患者诊疗效率，提高患者满意度。同时，MDT 模式下，医院的管理体系、服务体系、信息制度、人才培养方面均得到有效提升，而这些提升将有利于医院更好的为患者服务，进而提升患者满意度，提高诊疗的效率。因此，MDT 的在遗传性耳聋诊疗过程中的应用，具有重要的临床意义。