1例危重肺动脉高压右心衰竭病人心房分流器置入术前护理配合

魏 婷，李 翩，杨 明，郑明慧，袁培培，龚玉枝

肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)是由多种病因引起的一种进行性、致死性的以肺动脉压和肺血管阻力升高为特征的肺血管疾病，海平面下平均肺动脉压(mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[1]。持续PAH可引起右心室功能、结构及形态发生变化。若不及时加以治疗，最终会导致代偿失调的右心室功能衰竭，甚至死亡[2]。右心衰竭占PAH病人住院因素首位，达56.1%；右心衰竭病人住院死亡率达14%，右心衰竭进展是病人住院死亡的首位原因，达81.3%[3]。对于这些病人的不良预后，国内外已有许多控制心力衰竭发展和提高心力衰竭病人生存率的治疗方法。最近几年，开始出现一些辅助器械治疗(如置入式监测器、心脏再同步疗法、心室辅助装置)和心脏移植等[4]，但依旧未能降低病人死亡率和心力衰竭住院率。

心房分流器是治疗PAH的一种新兴微创介入器械，分流器置入后，通过限制血液由右向左分流可增加左心心输出量，降低右心室压力，提高病人运动耐力及生活质量；一部分未氧合的血液通过分流器流入左心房，病人的血氧饱和度将轻微下降，而增加的心输出量可弥补血氧饱和度的下降，以改善因心力衰竭引起的症状及病人预后[5]。因此，置入心房分流器是该类病人可供选择的创伤较小、疼痛可耐受且可改善心功能的器械治疗。本研究总结了其中的护理配合经验，以提升术前评估、观察及诊疗效果，保证手术顺利进行，现报告如下。

1 病例介绍

病人，女，28岁，主因反复活动后气促8年余，加重1个月入院。心电图：窦性心律，右心房显示异常，右心室高电压。心脏超声：右心明显扩大，肺动脉瘤样扩张，三尖瓣轻度反流(4.7 m/s，压差89 mmHg)，测得肺动脉收缩压93 mmHg，肺动脉瓣轻度反流(4.8 m/s，压差88 mmHg)，三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)为15 mm，右心室射血分数(EF)为40%，右心室面积变化分数(FAC)为31%，N-末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)为1 450 pg/mL。心脏增强CT示右心肥厚扩张明显，肺动脉主干瘤样扩张，可排除先天性心脏病。病人心功能为Ⅳ级，6 min步行试验无法配合完成。基于医护患三方的配合，于2021年11月30日为病人成功置入心房分流器，术后病人病情明显缓解。

2 护理配合

华中科技大学同济医学院附属梨园医院心血管临床医学中心护理团队由住院病房、心内科重症监护室(CCU)、介入导管室及心脏超声影像室护士组成。住院病房责任护士负责病人术前护理评估、观察及基础护理；心脏超声影像室护士负责病人术前术后心脏超声检查配合；介入导管室护士负责病房与导管室的安全运送并参与手术全程；CCU护士负责病人的术后观察、治疗及护理。医护团队紧密配合，确保此项手术顺利进行。

2.1 术前评估、检查的护理配合

2.1.1 血浆NT-proBNP水平 由住院病房责任护士抽取病人2 mL血液进行检测，心血管临床医学中心配备有1台心肺功能检测仪(广州万孚生物科技有限公司)，可以准确检测出病人血浆中NT-proBNP水平，15 min左右出结果。NT-proBNP是一项监测心力衰竭的敏感指标[6]，该病人血浆NT-proBNP为1 450 pg/mL，明显超过了正常值(0～300 pg/mL)，说明该病人发生了心力衰竭。

2.1.2 心功能分级 采用美国纽约心脏病学会(NYHA)研制的心功能分级法评估病人心功能[7]。该病人不能从事任何体力活动，休息时伴有心力衰竭症状，体力活动后更甚，诊断为心功能Ⅳ级，为重度心力衰竭病人。

2.1.3 6 min步行距离 1985年Guyatt等[8]将6 min步行距离(six-minute walk distance,6 MWD)应用于评估心力衰竭病人的活动能力。心血管临床医学中心的病区走廊有专门的6 min步行试验区域，70 m的距离，每3 m做1个标记，采用美国胸科学会6 min步行试验指南中的6 MWD记录表(见表1)记录病人的试验结果[9]。病人在试验期间可往返运动，速度可自己决定，测试医生每2 min报时1次，6 MWD<150 m为重度心功能不全，150～450 m为中度心功能不全，>450 m为轻度心功能不全。责任护士监测试验前后病人的心率、血压、呼吸频率、血氧含量、试验进行情况以及疲劳和呼吸困难情况等，以保证病人的安全。该病人无法配合完成6 min步行试验。

表1 6 MWD记录表

2.1.4 动脉血氧分压(PaO2) PaO2是反映肺泡气体交换功能最敏感的指标[10]。该病人首先表现为缺氧，随着病情的发展，肺动脉压及肺血管阻力随之增加，肺泡气体交换功能逐渐降低，缺氧则表现得更为严重，PaO2呈下降趋势。当重度PAH病人开始出现右向左分流时，未氧合的静脉血直接流入体循环，导致PaO2逐步降低，右向左分流越严重，PaO2越低[11]。如果病人的PaO2过低，必然会给手术带来风险。责任护士采集病人桡动脉或股动脉血液，利用血气分析仪(理邦血气生化分析仪i15)进行检测，1 min左右出结果，可动态观察病人的PaO2。术前该病人PaO2为99 mmHg，在正常范围内(80～105 mmHg)，可以实施手术。

2.1.5 心脏超声影像学检查 由心脏超声影像室护士将病人病床推至影像室进行心脏超声影像学检查。结果显示，该病人为重度PAH，右心扩大，右心功能不全，左心受压。

2.1.6 无创心功能监测 心血管临床医学中心配有1台无创心功能检测仪(深圳市麦德安型号Bioz-2011-101)，由责任护士为病人做心功能检查，结果测得该病人心脏指数(CI)为3.2 L/min(正常值为3.0～3.5 L/min)，在正常范围内，达到了手术要求。

根据该病人血浆NT-proBNP水平、6 MWD以及心功能分级的综合检测结果进行PAH风险分层(见表2)[12]。提示该病人处于高风险状态，估计1年内死亡率>10%。该病人治疗期间已足量应用三联靶向治疗肺动脉压药物，心功能仍不断恶化，症状加重，死亡风险高，综合考虑后实施心房分流器置入术，使心房水平右向左分流以增加左心输出量，能够保持体循环氧供，改善病人症状，提高生活质量，延长生存周期。

表2 简化版PAH风险分层

2.2 术前观察的护理配合 在心房分流器置入手术前的等待期，责任护士需要严密观察病人的血氧饱和度、心率、血压、进食、体位、排便等情况，以保证手术的顺利进行。

2.2.1 血氧饱和度 给予病人持续低流量吸氧，可提高血氧饱和度，纠正低氧血症，缓解胸闷、憋气、呼吸困难等症状。指导病人进行有效呼吸，控制呼吸频率，深吸缓呼，缺氧严重时改用面罩吸氧，保持血氧饱和度在90%以上。转运病人入导管室的过程中需配备氧枕，以保证氧气的充足供应，并且需要医护人员协同运送病人，保证转运过程的安全。

2.2.2 心率 观察病人心率的改变，询问病人有无胸闷、胸痛症状，遵医嘱给予心电监护，监测病人的心率、心律，及时处理异常情况，随时备好急救物品。

2.2.3 血压 监测病人血压，特别是服药前后，遵医嘱应用血管扩张药时，防止病人出现直立性低血压，嘱病人在服药2 h内卧床休息，起床时先勿着急下床，坐于床上片刻，确定无任何不适症状后再缓慢下床活动，必要时要加用床档。

2.2.4 进食 观察病人进食情况，病人因病情影响，消化功能下降，食欲均减退，并偶有呕吐。如病人饮食不当，易发生腹泻，加重心力衰竭；接受长期利尿治疗，病人易发生低钾血症。没有充足的营养，病人会感觉疲惫，可给予病人进食流食，少食多餐。限制水钠摄入，以减轻水肿及心脏负担。

2.2.5 体位 该病人由于病情的影响，烦躁不安，偶有呼吸困难的情况，所以经常端坐位，不能平卧，可帮助病人摇高床头，背后靠软枕，减少不必要的言语及活动，减少机体耗氧量。

2.2.6 排便 密切观察病人每日排便情况，用力排便会使病人胸压和腹压升高，使静脉血回流受阻，减少回心血量，继而减少心输出量，极易发生晕厥甚至猝死。指导并督促病人每日按时排便，保持大便通畅，切勿用力屏气。排便不畅时可给予缓泻剂通便。该病人为年轻女性，因病情的原因不建议去厕所，可在床边置坐便器，并注意保护病人隐私。

2.3 术前心理护理 心理干预需要护士掌握科学的方法，消除病人由于自身或外在因素导致的各种心理障碍。该病人为初次行此检查术，对手术不了解，导致情绪低落，紧张、焦虑。对此，责任护士应主动与病人沟通，对病人提出的疑虑耐心讲解，并及时跟家属沟通，获得他们的支持与帮助，对病人解释手术的安全性，消除病人疑虑及精神负担，使病人积极配合手术治疗。

3 讨论

危重PAH病人在经过靶向药物联合治疗后，心功能Ⅲ级及以上的心力衰竭病人3年生存率仍然仅为10%。危重PAH的治疗目前有基础及靶向药物联合治疗、介入、外科和移植等多种手段，而PAH合并心功能Ⅲ级及以上终末期病人，肺移植或心肺联合移植目前是指南推荐的有效治疗方法，但因医疗费用高昂，且受到供体来源等多种原因限制，在我国开展极少。心房分流器是一种治疗PAH的新兴微创介入器械，国外研究显示，姑息性经皮心房分流器置入以建立心房水平可控的右向左分流成为治疗晚期PAH病人的新方法。不仅晕厥和PAH危象在PAH病人行球囊房间隔造口置入后有所改善，而且在矫正后的先天性心脏病、结缔组织疾病和远端慢性血栓栓塞性PAH病人中也有所改善[2]。许多研究已证实，对于反复晕厥或晚期PAH病人，心房分流器置入术简单、安全、耐受性好，且可行性强[13]。为保证这项手术的顺利进行，术前的评估、检查及观察成为至关重要的一环。

随着我国新兴微创介入医疗技术水平的不断发展，病人就医过程中不仅对医生的期望高，也对护理人员的服务质量有新的期望。在这一发展过程中，护士要改变之前全面依赖医生下达医嘱的理念，将被动执行医嘱转变为主动观察、分析病人病情基础上的动态执行[14]。护理团队通过血浆NT-proBNP水平检测、心功能评估以及无创心功能监测，得出该病人为重度心力衰竭；通过6 min步行试验及PaO2监测评价心力衰竭病人的活动能力和呼吸困难程度，确定病人可以实施手术；通过观察病人生命体征、进食、体位、排便等情况，做好手术前的准备工作，从而使护理具有预见性、系统性和安全性，有利于更好地完成护理目标，保证手术的顺利实施。

PAH右心衰竭病人心房分流器置入术在我国还属首例，今后将存在病人及家属对于手术的依从性不够，术前评估、检查未按要求完成或因病人病情发展完成不了，中途放弃手术等情况。针对以上问题，护理配合的相关细节还有待完善：①由于该病人病情的特殊性，病人依从性低，而护士是病人住院期间接触最多的工作人员，其重要性不言而喻。护士应与病人进行有效沟通，合理安排，提供人性化服务；先行取得病人的信任，用以提高病人的依从性，为医生的诊疗工作提供可靠保障。②术前的评估、检查及观察是重要的一环，决定着手术是否能顺利进行。术前评估、检查与观察结果的正确性需要医生、护士、病人的紧密配合，提升团队合作效率，确保术前准备工作的顺利进行。③做好相关科室的沟通协作，使配合流程更人性化、更规范、更有效。因此，在工作经验的基础上总结出PAH右心衰竭病人心房分流器置入术前护理配合流程，不仅能提高多学科团队效率，而且有利于促进护理学科的发展建设。

总之，在新技术、新业务不断开展的背景下，护理配合的经验以及其不断完善的模式必将成为医患沟通的重要桥梁。