格林模式指导下的培训模式在ICU护士人工气道气囊管理中的应用效果

潘旭梅，章鹏飞，蒋 燕

人工气道为重症监护室(ICU)病人常用的通气措施，人工气道气囊是位于气道导管管道上的囊状结构，在气管导管固定、保证有效正压通气、防止气道漏气以及阻止口腔分泌物及呼吸道气体反流和误吸等方面具有重要作用[1]。气囊压力监测为人工气道气囊管理的关键环节，长期压力过高可导致病人出现气道黏膜出血、溃疡及炎症等症状，相反若压力不足将会增加气道漏气及误吸风险[2]。ICU护士在人工气道气囊管理中占据重要位置和作用，其人工气道气囊认知水平与管理能力对病人病情康复与救治成功率具有重要影响，然当前临床因气囊管理所涉及设备特殊少见、操作技术专业性要求较高等因素导致气囊管理未得到广泛重视，护士临床管理能力仍存在局限。格林模式是应用多维度观点结合实证方法，将影响个体健康相关行为的因素分为倾向因素、促成因素及强化因素，注重知识、信念及行为等方面对其综合能力的影响程度，以促进个体知识获取和行为转变的计划干预模式[3]。既往学者将该模式应用于糖尿病护士疾病管理中发现，能有效提高其胰岛素注射知识与行为，保障护理行为的有效性，促进个人专业能力的发展[4]。为此，本研究将格林模式指导下的培训模式应用于ICU护士人工气道气囊管理中，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取便利抽样法选取2020年12月—2021年12月我院52名ICU护士与320例ICU病人作为研究对象。护士纳入标准：ICU工作年限≥1年；身体状况良好；持有注册护士执照；自愿参与研究。排除标准：进修护士；干预期间休假者；个人档案不齐者；伴有不良生活/工作作风者。病人纳入标准：年龄≥18岁；ICU住院时间≥24 h。排除标准：孕妇及哺乳期妇女；临床资料不完整者。将研究对象分为对照组(护士26例,病人160例)和观察组(护士26例,病人160例)。对照组护士男4例，女22例；年龄24～45(37.39±1.50)岁；工作时间：2～5(4.05±0.91)年；学历：专科6例，本科20例。观察组护士男3例，女23例；年龄25～47(38.08±2.11)岁；工作时间：2～5(4.46±0.89)年；学历：专科5例，本科21例。对照组病人男96例，女64例；年龄26～66(46.82±3.82)岁；文化程度：高中及以下81例，专科及以上79例。观察组病人男99例，女61例；年龄25～64(45.16±3.01)岁；文化程度：高中及以下90例，专科及以上70例。两组护士与病人基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 干预方法 对照组实施常规培训模式，通过发放相关资料与手册、集中讲课与护理查房等常规培训提高护士对人工气道气囊管理的认知，并每月通过理论知识考核、人工气道气囊管理技能考核对护士整体认知与护理行为进行评分。观察组实施格林模式指导下的ICU护士人工气道气囊管理培训模式，具体如下。

1.2.1 ICU护士气囊管理知信行现状调查 通过个人信息收集掌握护士基本情况，采用张池等[5]编制的ICU医护人员气囊管理知识-态度-行为问卷进行现状调查，该问卷气囊管理知识维度采用0～5级评分法，总分0～76分，<45分为低下；态度维度采用0～2分评分法，总分0～16分，<8分判定为不积极；行为维度采用0～4分评分法，总分0～52分，<35分评定为差。结果显示，本院ICU护士气囊管理知识维度得分为(46.85±4.82)分，态度维度得分为(9.58±1.48)分，行为维度得分为(34.28±4.01)分，可见护士对气囊管理态度较为积极，知识及行为水平亟待提升。

1.2.2 明确护士培训需求 护士长通过半结构式访谈法掌握护士个人资料与基本情况，并自行设计教学需求问卷，内容包含科室内气囊管理流程与制度是否齐全、既往接受相关知识培训次数、是否愿意参与气囊管理教育、能接受的培训时间安排、气囊管理操作技能的获取方式、气囊管理知识的获取形式等，由护士根据自己需求仔细填写，根据结果(表1)制订具有针对性、个性化的教学计划和具体教学方法。

表1 护士培训需求(n=26)

1.2.3 基于格林模式培训方案的制定 由护理管理者1人、主管护师1人、带教护士长3人等共同组成教学小组，组内成员均具有丰富专业理论知识和较强的语言沟通能力，且均统一参加人工气道气囊管理知识与格林模式理念的培训。在借助查阅相关文献基础上，以格林模式理论为依据将影响护士人工气道气囊管理相关因素划分为主观倾向因素(护士气囊认知与培训方案缺乏)、促成因素(气囊管理设备不足、气囊管理临床落实度低)、强化因素(医院及科室气囊管理支持度低)三要素。最后经课题小组成员咨询专家、组内讨论后，参照《人工气道气囊管理专家共识》《ICU护士核心能力建设指南》和《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》解读[6-7]确定初步的教学框架，制定为期2个月的针对性教学内容，同时管理人员及时根据本院护理不足现状采取适当修订与调整，以确保整体教学质量。

1.2.3.1 倾向因素 目的：增强护士人工气道气囊管理认知，建立正确气囊管理态度，帮助其掌握正确管理技能。内容：该阶段教学内容分知识与技能两部分开展，共4周，每周1次，每次45 min，教学内容与形式如

表2所示。

表2 基于倾向因素的教学内容

1.2.3.2 促成因素 目的：增加气囊管理设备、丰富临床学习资源与渠道、完善临床管理执行力度。内容：①由科室专人定期检查和维护气囊管理设备，针对设备欠缺或损坏情况及时上报和更换，核对当前科室设备遗漏和未齐全工具进行统一购置，确保管理设备的充足。②组建气囊管理学习微信群，由带教护士长为群主，定期录制气囊管理现场操作视频，内容包括气囊测压、充气、上呼吸道分泌物的清理等，并配以字幕，上传至群内引导护士观看学习。③每周通过床旁示教的方式向护士展示人工气道管理操作中吸痰操作、气囊管理、湿化管理等常见的错误技术与事故，将错误步骤融入正确操作程序当中，护士仔细观察并找出错误所在并给予正确纠正，带教者针对演练中操作问题补充正确、科学的护理措施与方法，告知避免方法和危害。④在科室内以及病人床头张贴气囊管理行为准则以及管理不当的危害、压力标准范围以及测压时机等内容的海报，并制订气囊压力监测记录表，督促护士气囊管理行为的落实。

1.2.3.3 强化因素 目的：完善绩效考核制度，强化临床质量控制管理。内容：成立气囊管理质量控制小组，负责护士气囊管理能力知识与技能的考核(满分100分)、教学内容的调整、护士各项操作指标与记录表的收集与统计等，知识考核低于70分将重新学习，高于70分可开展技能考核，对于考核情况良好者进行物质或精神激励，促进学习氛围以及科室内良性竞争。同时完善管理制度与流程，制定气囊管理检查追踪表[8](见表3)，对气囊管理工作督导检查、问题反馈与效果评价等，促进护士人工气道气囊管理行为与态度的持续提升，最大限度保障临床气囊管理质量。

表3 人工气道气囊管理检查追踪表

1.3 观察指标

1.3.1 知信行水平 采用张池等[5]编制的ICU医护人员气囊管理知识-态度-行为问卷对干预前后护士知信行水平进行评定，该问卷由气囊管理知识(19个条目)、气囊管理态度(8个条目)、气囊管理行为(13个条目)3个维度组成，气囊管理知识维度总分0～76分，态度维度总分0～16分，行为维度总分0～52分，得分越高表明护士气囊管理知信行水平越好，本次培训越有效。经检测该量表信度为0.88，Cronbach′s α系数为0.90，具有良好的信效度。

1.3.2 人工气道管理能力 采用云荣荣[9]编制的ICU护士人工气道管理能力调查表对干预后护士管理能力进行评估，该问卷包含吸痰操作、气囊管理、湿化管理3个指标。①吸痰操作：根据吸痰操作规程进行考核，总分100分；②气囊管理：气囊压以专家共识建议的25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)为准，声门下吸引以指南及相关文献要求[持续声门下吸引使用20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)负压、间歇声门下吸引使用100～150 mmHg负压，抽检声门下吸引分泌物<3 mL]。若气囊压力值和声门下吸引分泌物量均达到要求则判定达标，统计达标率。③湿化管理：依据痰液黏稠度分级标准判断气道湿化效果，Ⅰ度为湿化达标，Ⅱ度或Ⅲ度为不达标，统计达标率。

1.3.3 并发症及非计划性拔管发生率 统计比较两组病人护理期间气道黏膜损伤(护理期间气道分泌物带鲜血)、气道狭窄(气促和呼吸困难,体力活动和呼吸道内分泌物增多时加重,常有喘鸣)、呼吸机相关性肺炎(VAP,根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南评定)[10-12]等并发症及非计划性拔管发生率。

2 结果

表4 两组护士气囊管理知信行评分比较 单位：分

表5 两组护士人工气道管理能力比较

3 讨论

人工气道指利用气管内导管建立人工通气通道，为挽救危重症病人重要的急救措施，能帮助病人恢复呼吸功能，改善呼吸衰竭症状[13]。气囊为气管导管的重要组成部分，气囊管理是人工气道管理中的关键节点，大部分病人气管插管后因吞咽功能受限、口鼻腔分泌物和胃食管反流物滞留于气囊上方，诱发相关并发症，因此有效且高质量的人工气道气囊管理显得尤为重要[14]。相关研究表明，ICU护士为人工气道气囊管理的主要执行者，其对气囊管理的认知与护理执行能力直接影响病人治疗结局[15]，然而当前临床因培训不足、缺乏质量监督导致ICU护士气囊管理相关知识欠缺、气囊管理防控实践依从性较低。因此，结合有效教学方法传授专业理论知识与技能，是护士对气囊管理认识、态度与行为转变，掌握相关专业操作技能的主要途径。格林模式是结合心理学因素与外部环境因素，贯穿多种健康行为改变理论，以综合认知和外部环境因素为依据，就护理问题及影响因素制订干预计划并加以实施和评价，形成良性循环系统的过程，其核心价值强调的是个人认知、态度及行为纠正[16]。大量研究证实，以该理论为指导的护士职业行为培养与专业能力提升的相关培训计划均在临床获取满意成效[17]。

人工气道管理能力是指针对气管插管或气管切开病人后续吸痰、气囊、气道湿化操作管理后，达到气道有效引流、机械通气，治疗肺部疾病等目的所体现的综合素质[18]。林兰等[19]对护士气囊压力监测中应用品管圈管理方式，有效提高了护士气囊压力监测合格率。另有毛明月等[20]在护士气囊操作技术培训中应用PDCA循环计划，能明显提高护士气囊管理行为依从性。然而以上学者均存在培训目标片面、培训方式单一且内容不全等不足，导致护士气囊管理成效维持短暂。知信行理论提出，知识是个体信念和行为转变的重要前提，通过强化个体知识可培养其积极态度，进而促进和维持相关行为[21]。为此，本研究在以格林模式理论为指导的人工气道气囊管理培训中，首先通过掌握ICU护士气囊管理知信行现状，判断其培训需求后，根据格林模式从多方位评估和诊断相关影响因素，制定针对性的培训教学内容，以保障ICU护士知信行等多方面的共同提升。结果显示，干预后观察组护士气囊管理知识、态度及行为维度评分与人工气道管理能力均明显高于对照组(P<0.05)，并发症与非计划性拔管发生率均明显低于对照组(P<0.05)，表明该培训方式能明显提高护士气囊管理知信行水平与人工气道管理能力，降低病人并发症与非计划性拔管发生率，与既往学者研究结论相似。

分析其原因：格林模式将影响ICU护士人工气道气囊管理相关因素分为倾向因素、促成因素与强化因素，根据其制定阶段性、专业性、有序性的多元化培训内容与模块。其中倾向因素中以提升ICU护士知信行水平为主，通过利用视频推送、情景模拟、集中讲解、互动讨论等教学方式能有效促进护士将教与学、认知与情感、形象思维与抽象思维充分结合，帮助护士建立更为主动、积极的学习态度，掌握关于气囊管理更专业的理论知识。通过实景体验、床旁示教、一对一指导等多种主观生动的教学方式，能让护士在真实情境中运用所学理论知识处理气囊管理相关问题，完成实践-理论的循环转换过程，有利于提高护士对气囊的观察、分析、预测与处理能力，将护士理论知识逐步转化为临床护理能力，提升人工气道气囊管理的实践操作能力。强化因素中以完善临床管理执行力度，增强护士人工气道管理能力为主，通过及时更新和增添设备、建立微信群实施线上线下共同教学以及目视管理法(张贴气囊管理海报和记录表)均能有效提高护士执行力度和依从性。此外通过错误示范法、知识与技能考核以及人工气道气囊检查追踪表的制定均能帮助护士提高学习积极性，增强护士对气道管理的总体认知与行为规范，同时有效的管理措施与行为也能最大限度降低病人并发症和非计划性拔管发生率，为病人治疗结局和康复质量提供基础保障。

综上所述，人工气道气囊管理是ICU护士必须熟练掌握的重要技能，本研究在ICU护士人工气道气囊管理培训中实施格林模式指导下的培训模式，与常规培训模式相较具有全面性、高效性特点，通过重视护士知识学习、信念和行为转变，能有效提高护士人工气道气囊认知水平与技能掌握度，提高护士气囊管理的正确执行能力，进而保障病人治疗安全和临床护理质量。