基于mYPAS的学龄前患儿术前焦虑特征的潜在类别分析

吕真洁，朱晓琳，王 珊，蔡 丽，章细娇，梁亚贵

术前焦虑是一种担忧及紧张不安的心理异常状态[1]，是1～5岁年龄段幼儿术前常见的情绪障碍。学龄前患儿术前焦虑的发生率高达65%，远高于成年病人[2]。患儿较高的术前焦虑使得麻醉及手术无法顺利进行，易诱发术后苏醒期谵妄(emergence delirium,ED)，增加医护团队治疗的压力，并延缓患儿术后恢复[2-4]。此外，为了减轻患儿的术前焦虑，促进麻醉诱导的顺利进行，父母陪伴式麻醉诱导以及以视频音频等资料为媒介的亲子互动干预技术被提出，并逐渐在国内外医疗机构中获得广泛应用[5]。然而手术过程对陪伴的父母也是一种心理应激，易导致其产生焦虑不安等情绪[6]，而父母的异常情绪可能对患儿的术前焦虑产生不良影响[7]。为进一步了解患儿不同术前焦虑特征与父母焦虑情绪及苏醒期谵妄的关系，本研究基于改良耶鲁围术期焦虑量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale,mYPAS)[8]，采用潜在类别分析(LCA)技术识别患儿术前焦虑的不同特征亚组，并分析不同亚组患儿在父母亲状态焦虑及苏醒期谵妄上的差异，为识别患儿的围术期焦虑特征及进行精准照护提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月—2021年5月在我院行外科手术治疗的143例学龄前患儿作为研究对象。纳入标准：①年龄3～5岁；②行择期手术；③行全身麻醉；④普通外科常见疾病；⑤患儿父母具有正常的语言沟通及认知能力，能够独立完成相关问卷的填写；⑥患儿父母均充分知情并表示积极配合；⑦患儿父母术前均在等待室陪护。排除标准：①有精神疾病史或精神疾病家族史的患儿；②精神异常、意识不清或智力低下患儿；③病危或者病重的患儿；④患儿父母任意一方有精神异常、意识不清等精神问题。

1.2 研究工具

1.2.1 人口学及临床特征调查表 采用自行编制的人口学及临床特征调查表进行调查，包括患儿年龄、性别、居住地、是否独生、手术史、术前住院天数、手术类型等。

1.2.2 状态-特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Inventory,STAI) 该量表共40个条目[9]，由特质焦虑(TAI)和状态焦虑(SAI)2个分量表构成。本研究采用SAI分量表测量患儿父母的术前状态焦虑。SAI由20个条目构成，采用1分“几乎没有”到4分“总是如此”的4级评分方式，得分越高表示父母的状态焦虑水平越高，其中父亲和母亲分别测量。根据国内常模[10]，男性SAI得分>40分为存在焦虑状态，女性SAI得分>39分为存在焦虑状态。本研究中，父亲量表总的Cronbach′s α系数为0.858；母亲量表总的Cronbach′s α系数为0.813。

1.2.3 改良耶鲁围术期焦虑量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale,mYPAS) 该量表由美国耶鲁大学Kain等[11]编制，能够描述2～12岁患儿围术期的心理焦虑状态，包含5个因子，分别为语言(4个条目)、发声(6个条目)、情绪表达(4个条目)、觉醒状态(4个条目)和依赖父母(4个条目)。其中发声部分评估分值为1～6分，其余均为1～4分。分数经转换后总分为23～100分，Kain等[11]推荐的最佳临界值为30分，总分越高表明患儿的术前焦虑水平越高。该量表在临床上被广泛使用[8]，信效度较好。本研究中，量表总的Cronbach′s α系数为0.772，各因子的Cronbach′s α系数分别为0.701，0.784，0.809，0.786，0.734。

1.2.4 小儿苏醒期谵妄量表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED) 采用小儿全身麻醉苏醒期谵妄量表[12]对患儿苏醒期谵妄情况进行评估。PAED包含5个条目，可适用于18个月至6岁患儿，每个条目0～4分。PAED的最佳临界值为10分[13]，患儿得分越高表示谵妄情况越严重。本研究中，量表的Cronbach′s α系数为0.859。

1.3 资料收集 采用问卷调查法，由1名研究者及经过培训的2名专业护理人员在患儿住院期间向患儿的父母说明本研究的目的、方法及保密原则，经其同意并签署知情同意书后，发放调查问卷(包括人口学及临床特征调查表、STAI量表)，由父母分别填写。调查采用标准化的指导语向患儿父母介绍量表的填写方法及注意事项。问卷当场收回，共发放问卷151份，回收有效问卷143份，有效回收率为94.7%。术前焦虑由专业护理人员根据录像运用mYPAS量表在患儿进入手术室时对患儿的焦虑状态进行评分。苏醒期谵妄在患儿进入麻醉苏醒室15 min后评定。

1.4 统计学方法 统计分析由两部分构成：①首先采用Mplus 8.3软件对患儿的术前焦虑进行潜在类别分析。分析从1类别模型开始，逐步增加模型的类别数目，并基于模型检验指标确定最佳类别模型。模型适配检验指标主要有似然比Loglikelihood检验(Log)、信息评价指标(AIC)、贝叶斯信息准则(BIC)和样本校正的BIC(aBIC)、Entropy指数、似然比检验指标(LMR)和基于Bootstrap 的似然比检验(BLRT)。其中AIC、BIC和aBIC的数值越小说明模型拟合度越好，LMR和BLRT的显著性检验P<0.05，说明K个类别的模型优于K-1个类别的模型。Entropy指数能够用来评价模型的分类质量，取值在0～1，值越高分类越准确。②其次确定患儿术前焦虑的归属类别后，使用SPSS 23.0软件对不同术前焦虑类别患儿间的特征行χ2检验及Logistic回归分析，以确定不同类别的影响因素，行单因素方差分析检测不同类别患儿间苏醒期谵妄得分差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般资料、术前焦虑和父母焦虑现状 143例患儿中男103例(72.0%)，女40例(28.0%)；年龄2～5(3.76±0.99)岁；城镇104例(72.7%)，农村39例(27.3%)；独生62例(43.4%)，非独生81例(56.6%)；有既往手术史16例(11.2%)；术前住院天数≤3 d 115例(80.4%)，术前住院天数>3 d 28例(19.6%)；腹股沟斜疝69例(48.3%)，腺样体肥大33例(23.1%)，鞘膜积液15例(10.5%)，舌系带过短7例(4.9%)，口腔肿物9例(6.3%)，其他10例(7.0%)。mYPAS经标准化后的得分为(39.6±17.4)分，以>30分为临界值[12]，发生术前焦虑患儿83例(58.0%)。PAED得分为(7.01±2.93)分，以>10分为临界值[13]，发生谵妄患儿18例(12.6%)。父母的状态焦虑得分为(48.10±10.30)分，其中父亲的状态焦虑得分为(46.05±12.61)分，母亲的状态焦虑得分为(48.56±11.51)分。以>40分为临界值[10]，父亲状态焦虑高水平者82例(57.3%)，状态焦虑低水平者61例(42.7%)；以>39分为临界值[10]，母亲状态焦虑高水平者98例(68.5%)，状态焦虑低水平者45例(31.5%)。

2.2 患儿术前焦虑的潜在类别分析 将mYPAS的各因子得分转化为1分或2分两级计分，其中语言(A1)、情绪表达(A3)、觉醒状态(A4)和依赖父母(A5)的原始得分1～2分转化为1分，得分3～4分转化为2分，发声部分(A2)的原始得分1～3分转化为1分，得分4～6分转化为2分。从假定为单类别开始建立模型，逐步增加模型的类别数量，并根据mYPAS的因子数最高拟合了4个潜在类别模型。如表1所示，从1类别模型到3类别模型，AIC、BIC、aBIC随模型类别数量的增加而不断减小，但从3类别模型到4类别模型则呈反向上升趋势，提示3类别模型最为理想。LMR、BLRT在3类别模型时达到明显水平，但在4类别模型时差异不明显，表明3类别模型明显优于2类别模型，但4类别模型和3类别模型间的拟合优度差异不明显。因此，综合考虑后选择3类别模型为最佳模型。在3类别模型中，每个类别患儿术前焦虑特征归属于该潜在类别的平均概率均≥99%。3个潜在类别在mYPAS的5个因子上的条件概率分布见图1。其中Cl组包含52例(36.4%)，该类别在mYPAS上的各因子得分多处于低水平，仅在依赖父母(A5)因子上的得分概率为高水平，因此把这一类别命名为“依赖父母组”。C2组包含55例(38.5%)，该类别在mYPAS上的各因子得分均处于低水平，因此把这一类别命名为“焦虑低发组”。C3组包含36例(25.2%)，该类别在mYPAS上的各因子得分均处于高水平，因此把这一类别命名为“焦虑高发组”。

表1 患儿术前焦虑各潜在类别模型拟合指数的比较

图1 3个潜在类别在mYPAS量表各部分上的条件概率分布图

2.3 不同术前焦虑类别患儿的单因素分析 结果显示，不同术前焦虑类别患儿在年龄、是否独生、术前住院天数及父母亲状态焦虑上的比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，详见表2。

2.4 不同术前焦虑类别患儿特征差异的多因素分析 以3个术前焦虑类别为因变量，单因素分析中有统计学意义的因素为自变量进行Logistic回归分析。自变量赋值如下，年龄：2～3岁=1，4～5岁=2；是否独生：是=1，否=2；术前住院天数：>3 d=1，≤3 d=2；父亲状态焦虑：是=1，否=2；母亲状态焦虑：是=1，否=2。结果显示，依赖父母组与焦虑低发组相比，2～3岁、术前住院天数>3 d患儿更易归于依赖父母组；焦虑高发组与焦虑低发组相比，父亲状态焦虑、母亲状态焦虑、2～3岁、术前住院天数>3 d患儿更易归于焦虑高发组，详见表3。

表2 不同术前焦虑类别患儿的临床特征比较 单位：例

表3 不同术前焦虑类别患儿特征差异的多因素分析

2.5 不同术前焦虑类别患儿苏醒期谵妄得分比较(见表4)

表4 不同术前焦虑类别患儿苏醒期谵妄得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 学龄前患儿术前焦虑特征的潜在类别 本研究发现，学龄前患儿术前焦虑特征表现可分为3个具有明显差异的潜在亚群(“依赖父母组”“焦虑低发组”“焦虑高发组”)。在两组风险亚群中，依赖父母组占36.4%，焦虑高发组占25.2%，两组患儿的焦虑水平较高，但具体表现特征则有明显差异。其中依赖父母组患儿在mYPAS的各因子得分多处于低水平，仅在依赖父母部分的得分概率表现为较高水平。患儿对父母较高的依赖可能与其人格特质有关，如不安全型依恋气质[14]。相关研究显示，相较于安全型依恋，不安全型依恋幼儿更容易罹患焦虑障碍[15]。因此，针对该组患儿的术前护理应着重关注其较高水平的父母照护需求，在术前采用父母陪伴麻醉诱导(PPIA)以及以视频、音频等资料为媒介的亲子互动[5]，以减轻患儿与父母的分离焦虑。焦虑高发组患儿在mYPAS的各因子得分均处于较高水平，占全体研究对象的1/4。多项研究表明，50%～74%的术前高水平焦虑患儿均存在术后异常行为[16]。术前焦虑水平较低的外科患儿往往术后恢复得更快，高水平术前焦虑则有可能诱发患儿在围术期出现消极的心理、生理和行为后果[1]。因此该组患儿应作为护理工作重点关注的对象之一，着重分析其术前高水平焦虑产生的原因，进而实施有针对性的心理干预。

3.2 学龄前患儿术前焦虑类别的影响因素 在本研究中，年龄、术前住院天数以及父母亲的状态焦虑是影响患儿术前焦虑分类的主要因素。其中，年龄≤3岁、术前住院天数≥3 d的患儿更容易进入依赖父母组及焦虑高发组，父母亲高状态焦虑的患儿更容易进入焦虑高发组。年龄影响患儿术前焦虑的原因可能是由于认知发展水平，低龄幼儿经常用行为而不是语言来表达他们面对陌生或威胁场景的情绪[16]，这使得他们在进入手术室，尤其是麻醉诱导期间会表现出攻击性、缺乏合作、退缩和倒退等焦虑行为。低龄患儿更容易进入依赖父母组可能和该年龄段幼儿的分离焦虑有关。分离焦虑最早在幼儿9个月时便会出现，并在幼儿1岁时达到高峰[17]。这提示应争取父母的配合，结合亲子互动制订干预方案来安抚低龄患儿的不安情绪。术前住院天数对患儿术前焦虑的影响究其原因可能来源于随着术前住院时间的延长，患儿在治疗过程中所接触到的压力性应激源也随之增加，更容易在临近手术时产生焦虑、惊恐等不良情绪反应。因此，护理人员应在临近手术之前关注住院时间较长患儿的情绪反应，及时给予针对性的护理干预措施，以减少患儿的术前焦虑水平。父母亲高状态焦虑的患儿更容易进入焦虑高发组，支持患儿术前焦虑水平与其父母焦虑水平之间具有密切关系的观点[6]。对手术的预期不仅会引起孩子的焦虑，还会引起父母的焦虑。因此，一些麻醉期间父母在场的干预措施，如父母陪伴麻醉诱导的有效性仍存有争议[18]。然而本研究显示，父母的高水平焦虑并没有影响到患儿进入依赖父母组的概率。这意味着父母的状态焦虑对该组患儿的影响较小，同时提示该组患儿更适合麻醉诱导期间父母参与的护理干预。

3.3 不同类别术前焦虑患儿的苏醒期谵妄情况存在差异 苏醒期谵妄是一种复杂的感知障碍，主要表现为患儿术后环境定向力的短暂缺乏，并伴随躁动不安、无目的性打闹等异常行为表现[19]。本研究对患儿苏醒期的谵妄进行评估发现，与焦虑低发组相比，焦虑高发组患儿更容易在苏醒期出现谵妄现象。患儿与压力和适应性相关的潜在气质结构可能是术前焦虑和术后适应不良行为之间存在联系的内在机制[20]。有研究显示，儿童气质中的“兴奋性”或“唤醒性”因子被认为易促使个体对外界刺激产生恐惧反应[17]。这提示应在其父母的帮助下于术前评估患儿的气质结构特点，并重点关注具有相应易感气质特征患儿的异常情绪表现。此外本研究发现，依赖父母组与焦虑低发组间的苏醒期谵妄得分差异并不明显，尽管前者的术前焦虑得分高于后者。该结果可能有助于解释以往研究间存在的争议。如尽管多数研究者认为患儿较高水平的术前焦虑是其苏醒期谵妄发生的风险因素[21]，但有研究未能发现两者间的明显联系[22]。当前的研究提示，这些研究的零结果可能来源于其未能有效区分患儿不同的潜在亚群。

4 小结

基于mYPAS的学龄前患儿术前焦虑可分为依赖父母组、焦虑低发组和焦虑高发组3个不同亚群。年龄和术前住院天数是依赖父母组和焦虑高发组两个亚群的危险因素，父母亲的状态焦虑是焦虑高发组的危险因素，焦虑高发组患儿更容易在苏醒期出现谵妄现象。护理人员应有效识别不同术前焦虑亚型的患儿，根据其主要特征表现制订针对性的护理干预措施，减轻患儿的术前焦虑症状。