河南省三级甲等医院ICU护士亚谵妄综合征知识、态度和行为现状

刘世卿，朱世超，夏 明，邢焕民，王 璐，袁方圆

亚谵妄综合征(subsyndromal delirium,SSD)是重症监护室(ICU)病人常见的并发症，SSD发生率为12.6%～60.9%[1-2]。由于发生SSD的病人意识状态改变程度与谵妄相比较轻，且仅具有谵妄的部分表现，因此常被认为是介于正常状态与谵妄之间的一种精神状态[2]。研究表明，精神状态正常的病人，SSD的发生率高于谵妄的发生率，且伴有SSD的病人可发展为谵妄状态[3]。指南指出病人发生谵妄后，其医院感染发生率、住院费用、病死率等均有所提升，且谵妄是导致病人死亡的独立危险因素[4]。目前谵妄没有有效的治疗手段，药物治疗的效果尚不明确，因此预防谵妄的发生对病人来说意义重大[4-5]。SSD作为谵妄的前驱状态，及时预防和发现病人的亚谵妄状态对于避免病人发生谵妄有重要意义。

目前，关于SSD的研究主要集中于亚谵妄的危险因素[6-8]、诊断方法[9-10]和治疗[11]等。SSD的识别、报告和护理均与ICU护士密切相关，但目前很少有研究关注护士在其中的角色。ICU护士是与病人接触最为密切的医务工作者，护士疾病的知识、态度和行为对疾病的观察、预防和转归都有着重要影响[12]。了解护士对于SSD的知识、态度和行为可以发现护士在SSD评估实践中存在的问题，是采取应对措施的重要依据。2019年宁丽等[13]对浙江省352名ICU护士进行了亚谵妄综合征的相关调查，但是在问卷调查中仅要求护士在ICU工作≥6个月。一般而言，ICU护士至少要经过≥1年的培训才能独立担负起ICU的工作，因此可能在纳入人群类型上存在不足[13]。因此，本研究拟通过大样本调查探究河南省ICU护士亚谵妄综合征的知识、态度和行为现状。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采取便利抽样法，选取河南省17个城市中的20所三级甲等综合医院的ICU护士进行问卷调查。纳入标准：①具有护士执业证书；②在ICU工作时间≥1年；③自愿参加本研究。排除标准：①进修、轮转人员；②长期休假者；③护理管理者。

1.2 调查工具 本研究共2个问卷。①一般资料问卷：由研究者自行制定，包括年龄、性别、工作年限等条目。②ICU护士亚谵妄综合征知信行调查量表：该量表由宁丽等[13]研制，共包含32个条目，其中第1个条目～第15个条目为“知识条目”，第16个条目～第22个条目为“态度条目”，第23个条目～第32个条目为“护理行为条目”；各条目均采用Likert 5级评分，分值为1～5分，依据护士自身实际情况进行打分，对条目内容越熟悉得分越高；该问卷Cronbach′s α系数为0.964，信度为0.985，效度为0.97。本问卷已获开发者授权使用。

1.3 资料收集方法 研究团队首先与20所三级甲等医院护理部取得联系，在获得同意后，请该医院ICU护理管理者协调科室护士参与调查工作，本次参与调查的护士均为自愿参加。研究团队在获得护士知情同意后，通过问卷星平台发放问卷，各项问题均为必答题，且每个ID只能作答1次，问卷开放时间为2021年11月10日09:00至2021年11月12日09:00，此时间段外则无法进行填写。问卷回收后由2名研究者共同进行问卷检查，剔除明显存在错误或前后矛盾的问卷；经对30名ICU护士预调查发现，该问卷最短作答时间需要200 s，因此排除作答时间<200 s的问卷。

2 结果

2.1 ICU护士一般资料情况 本研究共收到740份问卷，其中因作答时间<200 s排除4份问卷，因存在明显错误排除3份问卷，最终纳入有效问卷733份，问卷有效回收率为99.1%。纳入研究的女性ICU护士为632人(86.2%)，护士年龄为(30.07±5.33)岁，ICU工作年限为(6.67±4.34)年。一般资料见表1。

表1 ICU护士一般资料(n=733)

2.2 ICU护士SSD知信行得分情况 733名ICU护士SSD知信行总分为(101.24±15.32)分。当护士某维度实际得分≥该维度总分的80%时，为优秀水平；实际得分≥该维度总分的60%时，为中等水平。本研究中从总分上看，65.3%的护士处于中等水平(≥96分)，2.9%的护士处于优秀水平(≥128分)。733名ICU护士知识维度得分为(49.64±14.96)分，37.7%的护士处于中等水平(≥45分)，28.9%的护士处于优秀水平(≥60分)；态度维度得分为(15.23±4.57)分，10%的护士处于中等水平(≥21分)，1.5%的护士处于优秀水平(≥28分)；行为维度得分为(36.36±7.92)分，47.9%的护士处于中等水平(≥30分)，35.9%的护士处于优秀水平(≥40分)。各个维度得分最高的3个条目以及得分最低的3个条目见表2。

表2 SSD知信行各维度中得分最高的3个条目以及得分最低的3个条目 单位：分

2.3 ICU护士SSD知识维度得分影响因素 ICU护士职称、ICU工作年限、婚姻状况和ICU类别是影响其SSD知识维度得分的因素。其中职称为主管护师的ICU护士SSD知识维度得分最高(F=4.734,P=0.003)，在ICU工作年限>10年的护士SSD知识维度得分高于其他护士(F=2.776,P=0.040)。已婚的ICU护士认为自己掌握了更多的SSD知识(F=3.693,P=0.025)。在不同类别的ICU中，内科ICU护士掌握了最多的SSD知识，而外科ICU护士则是所有ICU护士中掌握SSD知识程度最低的(F=3.806,P=0.002)。见表3。

2.4 ICU护士SSD态度维度得分影响因素 婚姻状况和ICU类别是影响ICU护士SSD态度维度得分的因素。其中，离异的ICU护士在本维度中得分最高，其次是已婚护士，得分最低的是未婚护士(F=3.894,P=0.021)，但离异护士得分范围[7～35(19.20±10.78)分]波动大于已婚护士[(15.46±4.62)]和未婚护士[(14.75±4.27)]。比较未婚护士和已婚护士SSD态度维度得分情况可知两者得分情况存在差异(t=-2.018,P=0.044)。内科ICU护士SSD态度维度得分是所有ICU护士中得分最高的，其次为神经内科ICU护士，而外科ICU护士的态度维度得分最低(F=4.885,P<0.01)。见表3。

2.5 ICU护士SSD行为维度得分影响因素 受教育水平和ICU类别是影响护士行为维度得分的因素。在不同受教育水平的护士中，专科及以下学历的ICU护士SSD行为维度得分最高，硕士及以上学历的ICU护士SSD行为维度得分最低(F=4.706,P=0.009)。在ICU类别中，外科ICU护士SSD行为维度得分最高，神经内科ICU护士得分次之，得分最低的为综合ICU护士(F=2.743,P=0.018)。见表3。

表3 ICU护士一般资料对SSD知信行各维度的影响情况 单位：分

3 讨论

3.1 ICU护士对SSD整体认知情况一般 本研究通过对河南省三级甲等医院的ICU护士进行SSD知信行的问卷调查，从总体情况上看，大多数护士(68.2%)对SSD有着中等以上的自我评价，但达到优秀水平的护士数量较少(2.9%)。这表明多数ICU护士对SSD的认知情况一般，且对SSD存在很多困惑或误解。

3.2 ICU护士对SSD知识掌握较好，但仍存在不足 护士对SSD知识的掌握情况对护士能否正确评估和发现SSD病人至关重要。在SSD知识维度部分，ICU护士中28.9%的护士处于优秀水平，37.7%的护士处于中等水平。护士整体得分为(49.64±14.96)分，高于宁丽等[13]对352名浙江省三级甲等综合医院ICU护士进行调查时的(40.75±14.10)分，表明近年来，SSD已引起临床医护人员的重视，随着相关培训的开展，护士对SSD相关知识掌握程度有了明显提高。但是，通过分析知识维度中各个条目的得分情况可以发现，ICU护士对SSD的实际发生率、相关危险因素以及与ICU谵妄的区别上存在不足。这表明护士在接受相关培训时存在疏漏之处，应进一步完善SSD相关的培训课程设置。本研究中发现，ICU护士的技术职称、ICU工作年限、婚姻状况和ICU类别是影响SSD知识维度得分的因素。高年资、高职称的护士往往具有较多的临床经验，相对低年资护士更容易识别和发现病人在意识状态方面的改变。本研究中，已婚护士SSD知识维度得分更高，这可能与已婚护士一般具有较长的工作经验，且处于事业上升阶段，在临床中相对未婚护士承担了更多的科室学习和讲课任务有关[14]。

3.3 ICU护士对SSD的态度较为消极 在SSD态度维度上，本研究中ICU护士得分为(15.23±4.57)分，明显低于宁丽等[13]调查的(28.33±4.24)分。本研究中ICU护士对SSD的评估态度积极度不高，但多数护士都认为SSD已经引起了医护人员的注意，且医生和护士应该在查房时共同讨论SSD相关的问题。但是本研究中护士对ICU护士应该掌握亚谵妄相关知识、应具备评估亚谵妄的能力和常规开展SSD的评估评分最低。这两种态度看上去是十分矛盾的，即护士认为医护团队应该重视SSD的发生情况，却不愿意在日常工作中开展SSD的评估工作。同样矛盾的观点也出现在其他研究中。Wang等[15]对ICU护士关于病人早期活动的调查中发现，ICU护士认为早期活动对病人康复非常重要，但是护士不愿意将病人的康复锻炼作为常规的做法，因为这样会增加护士的工作量，且具有一定的风险。此外，护士对于SSD评估的消极态度也可能与ICU护士繁重的工作负担和缺乏相关实践指南有关[15]。在本调查中，护士认为医护人员应该一起讨论SSD的发生情况，但对护士应具备谵妄评估能力的评价较低。这可能与医护合作不佳有关。Trogrlic等[16]发现，尽管对ICU谵妄进行常规评估是医护人员的共识，但是仍然存在对指南掌握不足、谵妄管理存在缺陷、医护合作不足等问题。目前SSD的评估使用的仍是谵妄评估工具，因此谵妄评估中存在的问题也影响了护士对评估SSD的态度。有证据指出，ICU护士认为发生谵妄的病人增加了护士的工作负担，这可能也是护士比较消极的因素之一[17]。本研究中婚姻情况和ICU类别是影响护士SSD态度的因素。离异护士的SSD态度维度得分最高，但其分数(7～35分)波动范围大于其他婚姻状况的护士，且本研究中仅有5名离异护士，因此可能是由于统计误差引起的统计学结果。我们发现已婚护士[(15.46±4.62)分]和未婚护士[(14.75±4.27)分]得分情况相近，当仅分析已婚护士和未婚护士得分时差异有统计学意义(t=2.018,P=0.044)，即ICU护士婚姻状况是影响其SSD态度维度得分的因素，但尚需进一步的研究来确认。

3.4 ICU护士对SSD的评估和筛查有待提高 在SSD行为维度部分，本研究得分为(36.36±7.92)分，略高于宁丽等[13]报告的(36.07±6.99)分。这表明我国ICU护士在SSD的实践水平上基本相同，且大部分护士(83.8%)能够在临床工作中进行SSD的评估，这主要与科室工作要求有关。同时，在调查中护士反映很难做到对谵妄和亚谵妄开展常规的评估，这可能与工作强度高，护士难以抽出足够的时间有关。杨玉凤等[18]对北京的325名ICU护士调查发现，仅52.9%的护士会常规进行谵妄筛查。此外，护士难以开展对谵妄的常规筛查可能与护士是否能够正确使用谵妄/亚谵妄评估工具有关。3项研究表明，ICU护士借助评估工具诊断SSD的准确率在19%～57%[19-21]。较低的准确率也可能会影响护士使用评估工具的意愿，因为自信心是影响护士临床决策的重要因素[22]。本研究中发现，教育程度和ICU类别是影响ICU护士SSD行为维度得分的因素。其他研究表明，护士的学历越高，其临床实践行为会越好[23-24]，但本研究中得出了不同的结论，即硕士学历护士SSD行为维度得分最低。这可能与本研究中硕士护士工作年限较短，且ICU中有大量需要低年资护士学习的内容，硕士护士虽然学历较高，但仍处于适应阶段，可能影响了此类护士对SSD评估实践的情况。刘世卿等[25]的研究中也发现，工作时间较短的硕士护士在建言实践等方面低于高年资的低学历护士。

3.5 ICU类别可影响护士对SSD的整体认知水平 在本研究中，ICU类别对护士的知识、态度和行为得分均产生了影响，尤其是内科ICU护士SSD的知识得分和态度得分高于其他类型ICU护士，这可能与内科病人病情复杂，需要护士花费较多的精力来关注病人意识改变有关。同时，内科病人多为清醒可配合的病人，这也会影响护士对谵妄和亚谵妄的关注。清醒病人发生谵妄或亚谵妄后会增加护士的工作负担[26]，因此促使护士在评估谵妄或亚谵妄的态度上更加积极。研究表明手术是导致病人发生谵妄的独立危险因素[27]，且术后病人一般会留置不同类型的引流管，这些管路可能会给病人带来疼痛等不适，外科ICU护士为了防止病人意外拔出引流管而会倾向于使用约束工具，那么疼痛、约束均可增加病人发生谵妄或亚谵妄的风险[28]。这可能是外科ICU护士相对其他ICU护士更加积极地开展SSD评估实践的影响因素。

4 小结

本研究结果表明河南省ICU护士SSD知识掌握和实践情况一般，态度较为消极。护士的工作年限、职称、ICU类别等可对护士的知信行产生影响。提示护理管理者应当完善SSD相关培训策略，提高护士的知识水平，正确引导护士对SSD的态度，提高护士对SSD的临床评估能力。本研究为下一步开发SSD培训方案奠定了基础。