食管癌放疗病人发生肺部感染的危险因素及护理对策

刘晓云，黄小梅，赖文娟

食管癌(EC)是病死率较高的一种消化道恶性肿瘤，因该病早期缺乏典型症状，多数病人就诊时已为中晚期，错失最佳手术治疗时机，故约有60%的病人需接受放射治疗(放疗)[1]。放疗虽可挽救EC病人生命，但因疾病自身导致病人机体免疫功能受损，加之放疗带来的不良反应，可增加EC病人肺部感染发生风险[2-3]。而肺部感染不仅可加重病人病情，还可延长病人住院时间、增加医疗成本，导致其生存质量下降[4]。虽然现阶段已有研究表明年龄、合并慢性肺疾病等会增加EC放疗病人肺部感染风险，但更多危险因素仍尚待探讨[5]。鉴于此，本研究将探讨EC放疗病人发生肺部感染的危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年4月—2021年10月在我院行放疗的143例EC病人的临床资料。纳入标准：符合《食管癌规范化诊治指南》[6]中EC的诊断标准，并经内镜、影像学检查确诊；首次行放疗；具备基础认知能力；临床资料、病历信息完整、真实。排除标准：合并重要脏器功能不全；伴有凝血功能异常；放疗前合并全身性感染；患有精神疾病。

1.2 肺部感染判断标准 符合《医院感染诊断标准(试行)》[7]中肺部感染诊断标准：体温>38.5 ℃；有咳嗽、咳痰、胸闷气短、呼吸急促等症状；痰培养检测结果呈阳性；血常规检查结果提示白细胞计数(WBC)增加异常。若上述标准中符合3项及以上，则确诊为肺部感染。

1.3 资料收集 自行设计一般基线资料调查问卷，询问并记录病人相关基线资料，包括性别、年龄(<60岁或≥60岁)、体质指数(<24 kg/m2或≥24 kg/m2)、学历(初中以下或初中及以上)、居住地(农村或城镇)、婚姻情况(已婚、未婚或离异)、合并基础疾病(糖尿病、高血压或高脂血症)、吸烟史(连续或累计吸烟时长≥6个月)、饮酒史(饮酒时间≥2年,折合乙醇量男性每日≥40 g,女性每日≥20 g)、营养不良(是或否)、放疗时长(<30 d或≥30 d)、血清白蛋白水平(抽取病人放疗前空腹静脉血5 mL，以3 500 r/min离心10 min，离心半径10 cm，分离血清，采用比色法检查血清白蛋白水平，试剂盒购自德国Roche Diagnostics GmbH公司)。合并基础疾病中，糖尿病需符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8]中糖尿病的诊断标准；高血压需符合《中国高血压防治指南2018年修订版》[9]中高血压的诊断标准；高脂血症需符合《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[10]中高脂血症的诊断标准。

2 结果

2.1 EC放疗病人发生肺部感染的情况 入组的143例EC放疗病人中有22例发生肺部感染，肺部感染发生率为15.38%。

2.2 EC放疗病人发生肺部感染的单因素分析 单因素分析显示，年龄、糖尿病、吸烟史、营养不良、放疗时间、血清白蛋白水平与EC放疗病人发生肺部感染有关，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 EC放疗病人发生肺部感染的单因素分析

2.3 EC放疗病人发生肺部感染的多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量(自变量说明与赋值见表2)，将EC放疗病人肺部感染发生情况作为因变量(未发生=0,发生=1)进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄≥60岁、合并糖尿病、有吸烟史、存在营养不良、放疗时长≥30 d是EC放疗病人发生肺部感染的危险因素(P<0.001)，血清白蛋白水平高是EC放疗病人发生肺部感染的保护因素(P<0.001)。见表3。

表2 自变量说明与赋值

表3 EC放疗病人发生肺部感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

由于EC病人前期临床表现不明显，待到发现时已到中晚期，此时多采取放疗达到抑制肿瘤活性、提高病人生存率的目的[11]。但受到自身及周围环境等因素影响，放疗也会导致各种不良反应发生，肺部感染为常见的一种，不仅可导致病人治疗效果降低，还会加重病人心理及经济负担[12]。本研究结果显示，入组的143例EC放疗病人肺部感发生率为15.38%，提示EC放疗病人肺部感染发生率略高，临床需加以重视。明确EC放疗病人发生肺部感染的危险因素并给予针对性的护理干预显得尤为重要。

本研究经多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、合并糖尿病、有吸烟史、存在营养不良、放疗时长≥30 d、血清白蛋白低是EC放疗病人发生肺部感染的危险因素(P<0.001)。分析原因：①老年病人随着年龄增长，气管及支气管黏液纤毛功能及肺组织活力减退，导致排痰不畅，加之自身免疫力降低，对病菌防御减弱，细菌由上呼吸道侵入下呼吸道，从而引发肺部感染[13]。②合并糖尿病病人机体糖化血红蛋白水平升高，氧释放受阻，气体无法正常交换，肺毛细血管床及肺表面活性物质减少，血液与通气平衡失调，易导致肺部感染[14]。同时机体长期处于高糖状态，血浆渗透压异常升高，细胞免疫能力受损、白细胞吞噬能力降低，给细菌的增殖提供有利条件，进一步增加肺部感染概率[15]。③长期吸烟的病人受到尼古丁等有毒物质损害，呼吸道黏膜分泌物增多，气管上皮纤毛受损，支气管自我清理能力降低，易导致肺部感染发生[16]。同时吸烟也会导致各种肺部并发症发生，肺部及小气道功能受损，使肺部存在感染隐患。④中晚期EC病人吞咽困难，无法顺利进食，加上放疗导致的免疫受损、代谢增加，病人通常伴有不同程度的营养不良、低蛋白血症，机体得不到充足的营养补给，会进一步导致免疫能力下降，形成恶性循环，增加肺部感染风险[17-18]。⑤长期的放疗容易加重病人机体负担，同时昂贵的治疗费用也会给病人心理、经济带来巨大压力，病人易出现排斥甚至拒绝心理，给治疗及护理带来困难，导致肺部感染风险增加[19]。⑥血清白蛋白是人体血液重要组成部分，具有抗氧化、清除氧自由基的功能，但EC病人因受疾病的折磨，长期无法正常进食，病人血清白蛋白水平较正常人低，机体免疫能力较差，放疗期间更易受到外界病菌的侵袭，从而并发肺部感染[20]。

基于上述研究结果，为降低肺部感染发生率，临床应采取如下护理措施进行干预：①医护人员需定期举行肺部感染专题讲座，通过宣讲、考核的方式提高病人对相关疾病的认知水平，增强预防意识；完善肺部感染预防及处理制度，加强医护人员技能培训，严格规范操作流程，放疗期间采用隔离服、无菌手套进行操作，放疗后及时清洁、消毒仪器。②对于高龄病人，放疗期间护理人员需加强关注，密切关注病人的排痰情况，必要时可使用排痰机协助病人排痰，避免因排痰不畅引发的肺部感染。③对于合并糖尿病的病人，护理人员需提醒病人及家属重视对血糖的调控，督促病人通过合理饮食及适当锻炼改善血糖水平[21]。④对于长期吸烟病人，叮嘱病人戒烟，且至少维持戒烟2周以上，并辅以雾化排痰处理。⑤对于营养不良及血清白蛋白水平较低的病人，护理人员可制订合理的营养补给方案，给予病人补充营养剂，以改善病人营养状况，提高病人免疫力，降低肺部感染发生率。⑥此外，放疗期间护理人员需密切关注病人心理状态，并由医护人员和病人家属共同给予心理疏导及鼓励，培养积极的治疗态度，提高治疗及护理依从性[22]。

综上所述，年龄≥60岁、合并糖尿病、有吸烟史、存在营养不良、放疗时长≥30 d、血清白蛋白水平低是EC放疗病人发生肺部感染的危险因素，临床应根据危险因素予以EC病人针对性的护理干预，以降低肺部感染发生率。