心脏手术病人围术期医疗器械相关性压力性损伤链式管理方案的构建

苗成琼，王 静，李振云，王艳丽，张 聚，陈 静，廉 艳，杨 静，魏丽丽

医疗器械相关性压力性损伤(medical device-related pressure injuries,MDRPI)是指为了诊断和治疗而有计划地使用医疗器械导致的压力性损伤，通常完全符合器械的式样或形状[1]，分期与常规压力性损伤一致。MDRPI发生率为12%[2]，好发科室为重症监护室(ICU)、手术室、新生儿重症监护室(NICU)[3-6]。高分期MDRPI治疗困难，严重者可影响病人生理功能，增加病人痛苦，甚至引起医疗纠纷[7]。心脏手术病人围术期临床路径为病房—手术室—ICU—病房，过程涉及两大高危科室，是MDRPI的高危人群[8]。卫晓静等[9]研究发现，护士对于MDRPI的认知尚处于较低水平，74%的MDRPI在首次发现时已成为3期、4期或不可分期，仅5%能在1期时发现[10]。针对MDRPI的研究也多为分析MDPRI的流行病学特征和影响因素[11]，缺乏系统的风险预测、规范的干预管理研究[12]。链式管理是指以一个个环节为管理对象，以保持每个环节的有效连续性为目的的管理活动。2015年“中美手术室压疮预防峰会”中强调围术期压力性损伤管理应为链条式的、连续性的、多科室协同合作的模式[13]，通过链式管理可以将科室间皮肤管理串联起来，动态监测MDRPI的发生发展。本研究通过德尔菲专家函询法构建心脏手术病人围术期MDRPI链式管理方案，为临床推广新型MDRPI管理模式、降低MDRPI发生率提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由8名成员组成，1名心外科主任医师，1名护理部主任护师，3名主管护师(分别来自心外科病房、手术室、心外科ICU的护理骨干)，1名院内压力性损伤管理小组成员，2名护理研究生。主任医师、主任护师、主管护师、压力性损伤管理小组成员均从事临床一线工作10年以上。主任医师和主任护师负责研究设计、质量控制和专家遴选。其他小组成员负责文献检索和分析，函询问卷的编制、发放与回收，函询结果数据的整理与分析。

1.2 形成心脏手术病人围术期MDRPI链式管理方案初稿

1.2.1 文献检索 采用关键词“medical device-related pressure injury/ulcer”“pressure injury/ulcer”“chain management”“management”“cardiac surgery”和“医疗器械相关性压力性损伤”“链式管理”“压力性损伤/压疮”“心外科”“护理”“管理”等查阅PubMed、Web of Science、英国国立健康与临床优化研究所、美国指南网、中国知网、万方、维普等数据库及国内外权威标准指南网站，获取国内外链式管理和MDRPI评估、防护、治疗、管理的相关内容。

1.2.2 专家小组会议确定方案初稿 小组成员通过文献检索及针对围术期心外科专科护士半结构访谈确定专家小组会议提纲，包括MDRPI链式管理方案的结构、内容、实施、相关制度等。组织山东省3所三级甲等医院心外科围术期管理及伤口管理相关领域10名专家进行线上访谈。专家基本情况为年龄32～52岁；工作年限为10～31年；本科5人，硕士4人，博士1人；正高级职称1人，副高级职称3人，中级职称6人。在会议过程中，研究成员适当提问，避免出现诱导、组合现象，鼓励参会者发表意见，会议结束后对内容进行整理分析。在分析文献和2轮专家小组会议讨论后，形成心脏手术病人围术期MDRPI链式管理方案初稿，包括人员组织链、环节管理链及下设内容共2个一级条目、7个二级条目、22个三级条目。

1.3 拟定专家函询问卷 函询问卷包括以下内容：①卷首语，介绍研究背景、目的、意义和填表说明。②心脏手术病人围术期MDRPI链式管理方案内容条目表，要求专家采用Likert 5级评分标准对各条目进行重要性评分，从“不重要”至“非常重要”依次赋值1～5分。问卷设有“备注栏”和“补充增加条目栏”以供专家提出修改、删除或补充条目等意见。③专家情况，包括专家基本资料、熟悉程度和判断依据。④附录，为心脏手术病人围术期各相关科室MDRPI标准化防护措施详细内容。

1.4 遴选专家实施专家函询 从北京市、河南省、山东省、浙江省、吉林省5个地区的7所三级甲等医院选择心外科、手术室、心外科ICU、造口管理、伤口治疗、营养科、康复科、麻醉科领域的24名专家进行咨询。纳入标准：①10年及以上专业领域工作经验；②本科学历者为副高及以上职称，硕士及以上学历者为中级及以上职称；③参与积极性高，自愿参加本研究。在2021年9月—2021年10月采用电子邮件、微信的方式发放和回收问卷。第一轮问卷回收后，研究小组根据条目筛选标准，结合专家意见对条目进行修改，形成下一轮函询问卷。条目筛选标准：同时满足重要性评分均数>3.5分，满分率>20%且变异系数<0.25。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。专家基本信息采用频数、百分比表示。各级条目重要性评分采用均数、标准差、变异系数表示。运用专家积极程度、权威程度、意见协调程度对结果进行分析。

2 结果

2.1 函询专家基本情况 本研究对24名专家进行两轮专家函询，专家年龄30～50岁；工作年限10～19年16人(66.67%)，20～29年4人(16.67%)，≥30年4人(16.67%)；专科领域为临床护理12人(50.00%)，造口2人(8.33%)，伤口2人(8.33%)，康复2人(8.33%)，营养2人(8.33%)，麻醉2人(8.33%)，体外循环2人(8.33%)；职称为正高级4人(16.67%)，副高级6人(25.00%)，中级14人(58.33%)。

2.2 专家积极性与专家权威程度 专家积极性用问卷回收率表示。第一轮发放问卷25份，回收24份，有效回收率为96%；第二轮发放问卷24份，回收24份，有效回收率为100%，说明两轮专家的积极程度较高。专家权威程度用权威系数(Cr)表示，Cr=(Cx+Ca+Cs)/3。Cx表示专家学术水平，Ca表示专家判断依据，Cs表示专家熟悉程度。根据计算，两轮函询专家Cx为0.800与0.800，Ca为0.892与0.933，Cs为0.750与0.800，Cr为0.814与0.844。Cr均大于0.7，表示专家权威程度均较好。

2.3 专家意见协调程度 专家意见协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数(W)表示。两轮函询二级条目变异系数为0.13与0.10；三级条目变异系数为0.17与0.16。两轮函询肯德尔和谐系数为0.282与0.299，显著性检验均具有统计学意义(P<0.001)。

2.4 专家函询结果 根据条目纳入标准，结合专家意见，经过研究小组讨论，共删除2个三级条目(满分率均<20%)，修改5个条目。修改条目如下：①链式管理团队成员里增加体外循环医生；②培训对象里增加链式管理团队所有成员；③在病人皮肤档案里加入皮肤变化照片；④术中环节里增加术中提醒麻醉医生密切关注病人生命体征，减少因组织灌注不良引起缺血缺氧导致皮肤问题；⑤讨论里将线上会议1周讨论1次改为1月讨论1次。有专家提出术前访视增加营养师评估，考虑到病人术前系统评估里有专门的营养评估量表，经团队讨论未予采纳。第二轮条目无修改，最终确定的心脏手术病人围术期MDRPI链式管理方案包括2个一级条目、7个二级条目、20个三级条目，见表1。

表1 心脏外科病人围术期MDRPI链式管理方案

(续表)

表2 心脏手术病人围术期MDRPI标准化防护措施

3 讨论

3.1 心脏手术病人围术期MDRPI链式管理方案具有科学性、可靠性 本方案的构建以文献检索为基础，结合链式管理理论，经过专家小组会议讨论，形成方案初稿。通过两轮德尔菲专家函询来验证方案的可行性、有效性。两轮专家函询问卷有效回收率分别为96%与100%，均>90%，说明专家积极程度较高。遴选的专家均为中级及以上职称，10年以上相关专业领域工作经验，具有代表性和针对性。两轮专家函询的Cr分别为0.814与0.844，说明专家权威性较高；变异系数分别为0.17与0.16，肯德尔和谐系数分别为0.282与0.299(P<0.001),第二轮大于第一轮，说明经过两轮函询，专家意见趋向一致，方案较可靠。

3.2 心脏手术病人围术期MDRPI链式管理方案具有全面性 本研究构建的方案提倡多学科参与，重视MDRPI相关知识的培训，设有系统的制度规范，具有全面性。培训有助于更新护士知识结构，增强护士防护意识，使护士更好地认知和管理MDRPI。二级条目里“制度规范”的重要性得分均分最高(4.92分)，提示方案对于MDRPI的管理能够提供明确的判断和处理原则，制度规范包括交接、诊断、会诊、治疗制度，涉及造口、伤口管理团队、营养科、康复科，多学科合作能为病人提供快速、权威、专业的诊断和治疗，为护士临床干预提供指导，缩短了临床研究到实践管理的距离。三级条目里“链式管理术中部分”“奖惩”的重要性得分均分最高(4.92分)，提示加强术中防护是减少围术期MDRPI发生的关键。研究发现，术中获得性压力性损伤可发生在术后1～6 d，多数发生在术后1～3 d，可见术中皮肤防护优劣直接影响术后压力性损伤的发生[14]。免责上报和奖励“最佳皮肤管理者”能鼓励护士分享MDRPI管理经验，激发护士对于皮肤管理的积极性，避免了护士因惧怕受处罚而不上报的情况，整体方案设置结构合理、内容全面，在临床实践中具有可行性。

3.3 心脏手术病人围术期MDRPI链式管理方案具有重要意义 MDRPI的发生发展与病人自身微环境[15]、医疗器械材质及使用时间、护理人员防范意识[16]等有关，心脏手术病人活动能力差、手术耗时长，常需体外循环[8]，部分医疗器械(主动脉球囊反搏、体外膜肺等)在使用过程中要求病人制动，许多重要管路需持续携带，置入与拔除常不在一个科室内完成，MDRPI的发生往往与病人前序科室的医疗护理相关，所以在科室间实行链式管理能把病人皮肤信息串联起来，依托信息共享平台，做到动态追踪。危重病人皮肤受损往往不是单一的皮肤局部问题，而是病情预后不良导致病人整体机能下降出现的局部表现[17]。多学科合作能为病人提供专业、全面的诊断和治疗，以病人为中心，建立多科室间的链式管理能弥补以往科室独立管理的弊端，推动新型皮肤管理的开展，为类似多科室辗转病人的皮肤管理提供参考，具有重要意义。

4 小结

本研究构建的心脏手术病人围术期MDRPI链式管理方案具有科学性、可靠性、全面性，能够为心脏手术病人围术期MDRPI的管理提供参考。下一步将在临床进行方案实践，在实践中进一步完善方案内容，使之具有更强的操作性和可推广性。