每日目标管理路径在高龄髋部骨折病人术后护理康复中的应用研究

2022-06-20李春容黄勇珍

全科护理 2022年17期

李春容，黄勇珍

随着我国人口结构老龄化的发展，老年髋部骨折发病率越来越高，其中80岁及以上的高龄病人约占一半比例[1-2]。非手术治疗方案需高龄髋部骨折病人长期卧床以维持复位至骨折愈合，长时间卧床可导致下肢深静脉血栓形成、心脑血管梗塞、压疮、尿路感染等并发症，甚至危及生命[3-4]。手术治疗是高龄髋部骨折病人常用的治疗方案，研究表明，老年髋部骨折病人术后仅有不到一半的病人恢复到伤前的生活水平，给家庭及社会带来了沉重的经济负担和社会负担[5-7]。随着快速康复外科理念的发展，多数学者提倡高龄髋部骨折病人术后若一般情况良好，应尽早下地康复锻炼，以防止卧床相关并发症的发生，提高患肢功能[8-10]。然而，目前尚缺乏公认的高龄髋部骨折术后早期护理康复方案。本研究团队在检索、阅读、总结国内外相关文献的基础上，制订高龄髋部骨折术后康复锻炼的每日目标管理路径，以促进病人早期下地康复锻炼、加快术后患肢功能康复，取得了满意的护理康复效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2017年10月—2019年12月在我院住院行手术治疗的152例高龄髋部骨折病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥80岁；②经影像学检查证实为符合手术指证的股骨转子间骨折或股骨颈骨折；③受伤到住院时间间隔为3 d内的闭合性骨折；④术前可行走或者扶拐行走；⑤无合并严重心肺疾病、精神疾病等手术禁忌证。根据随机数字表法将病人分为试验组与对照组，每组76例。试验组年龄80～97(84.7±3.5)岁；男34例，女42例；致伤原因：车祸6例，跌伤70例；左髋31例，右髋45例；股骨颈骨折34例，转子间骨折42例；合并糖尿病8例，高血压20例，既有高血压又有糖尿病6例，术前均控制好血压、血糖；受伤到住院的时间间隔为0.6～69(11.7±4.3)h；手术方法：闭合复位、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术37例，髋关节置换术39例。对照组年龄80～101(84.4±3.8)岁；男39例，女37例；致伤原因：车祸4例，跌伤72例；左髋34例，右髋42例；股骨颈骨折36例，转子间骨折40例；合并糖尿病10例，高血压21例，既有高血压又有糖尿病4例，术前均控制好血压、血糖；受伤到住院的时间间隔为0.7～71(11.4±4.7)h；手术方法：闭合复位、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术38例，髋关节置换术38例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准，病人及家属知情并签署知情同意书。

1.2 护理及康复方法两组病人手术均采用腰硬联合麻醉方式，由同一手术组、同一主刀医生完成。

1.2.1 对照组对照组采用常规护理康复方法进行术后护理康复，包括入院时评估、手术前后心理辅导、并发症预防、术后指导病人康复锻炼等。具体护理康复方案如下。①术后麻醉消失后，鼓励病人进行股四头肌收缩运动、踝泵运动。股四头肌收缩运动：股四头肌持续收缩时间约5 s，然后放松5s，如此反复收缩、放松，每次5～10 min。踝泵运动：脚趾绕环运动(下肢伸直，足趾以踝关节为中心作绕环运动，尽量保持最大运动幅度，每次10～15 min)、踝关节屈伸运动(下肢伸直，勾足尖使其尽量朝向头部，维持10 s，然后足尖缓慢下压至最大限度，维持10 s，每次10 min)。因体力消耗大，手术当天康复锻炼1次或2次即可。②术后1～3 d，继续按上述方法指导病人进行股四头肌收缩运动、踝泵运动，每日3次。指导病人借助健侧力量、手握对侧床栏进行翻身，健侧膝关节弯曲协助提臀；指导病人行患侧膝关节屈伸运动，逐渐增加屈曲角度，锻炼次数以自觉无疲劳为度。指导病人床上静坐，先小角度摇高病床(上、下半身形成角度30°～45°)，鼓励病人行呼吸功能训练，根据病人情况缓慢调节病床角度至90°。在家属协助下，指导病人在病床上进行日常生活自理活动，如更衣、洗漱、梳头、进食等。当病人久坐床上、无特殊不适，则在家属协助下，指导病人下地康复锻炼，先在助行器辅助下站立，然后进行行走锻炼(助行器辅助)，每日1次或2次，行走距离以病人无特殊不适为宜。根据病人术前骨折类型、手术所选内固定或假体情况，决定患肢负重大小。③术后3～10 d，继续指导病人进行上述功能锻炼，若病人可行走平稳，予以办理出院。④出院后，为病人提供护理康复训练手册，督促病人加强下肢肌力及行走锻炼，并嘱病人定期门诊复诊。

1.2.2 试验组试验组采用每日目标管理路径进行护理康复。

1.2.2.1 每日目标管理路径的制订专科护士、病人主管医生、康复师协商，针对高龄髋部骨折病人术后护理康复的特殊性与存在的困难，参考美国骨科医师学会与英国南安普敦大学附属医院的护理康复方案[11-12]，制订高龄髋部骨折术后每日目标管理路径护理康复方案，包括个体化病情评估、个性化护理康复方案与目标制订、护理康复方案的实施、完成康复情况评估及反馈。

1.2.2.2 专科护士培训按每日目标管理路径方案指导高龄髋部骨折病人术后护理康复前，专科护士进行专科护理康复培训，培训内容包括高龄髋部骨折术后护理康复项目、如何更好地实施护理康复、如何进行每日评估等。术前需对病人进行术后早期康复锻炼宣教，耐心对病人进行心理辅导，以增加其早期康复锻炼的信心。

1.2.2.3 每日目标管理路径的实施每日目标管理路径是在常规护理康复基础上，专科护士根据病人体质、骨质、骨折类型、固定方式、内植入物等情况，结合主管医生、康复医生的康复方案，制订个性化护理康复方案，包括个体化病情评估、早期个性化护理康复方案的制订与实施、病人完成康复情况评估与反馈，每日落实相关流程，即目标—实施—评估—反馈。专科护士根据病人术后情况及前1 d康复目标完成情况，结合早上查房时病人的情况，制订通俗易懂、图文并茂的当天护理康复方案。每位专科护士在评估病人病情及进行护理康复方案制订方面，可能存在过度积极或保守的现象，从而增加相对应的风险。为了减少每日目标管理路径管理过程中存在的风险，于早晨交班时间，护士长组织专科护士共同对病人术后病情、前1 d完成康复目标的情况进行综合评估，在此基础上制订每日目标管理路径护理康复方案。专科护士对病人进行护理康复指导时，需注意动作要领、护理康复时间及完成目标等。同时，让病人家属也学习康复方法，一起帮助病人行康复训练。专科护士需评估病人每日完成目标情况，并进行反馈。在实施每日目标管理路径护理康复方案的过程中，若病人突发任何不适以致康复方案中断，则于次日重新综合评估，按上述方法再次完成当天护理康复方案的制订及实施。出院后，提供病人每日目标管理路径方案手册，督促病人继续按个性化每日目标管理路径方案进行康复训练，安排好相应主诊组的医疗团队，嘱咐病人定期门诊复查。

1.3 观察指标

1.3.1 住院期间观察指标两组病人住院期间观察指标包括术后首次下地锻炼时间、术后第3天可行走距离、住院时间、出院时日常生活能力。根据日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living Scale,ADL)评价病人出院时日常生活能力，包括排便控制、排尿控制、穿衣、进食、修饰、如厕、步行、转移、洗澡、上下楼梯10项内容，按是否需要帮助及其程度定义为0分、5分、10分、15分4个等级，总分100分，得分越高表明病人日常生活能力越好[13]。

1.3.2 出院后观察指标术后3个月、术后6个月，采用Harris髋关节功能评分评估两组病人出院后髋关节功能，总分为100分，总分≥90分为优；总分80～89分为良；总分70～79分为中；总分<70分为差[14]。

2 结果

表1 两组病人术后首次下地锻炼时间、术后第3天可行走距离、住院时间、出院时ADL评分比较

表2 两组病人术后3个月与术后6个月髋关节功能Harris评分比较

表3 高龄髋部骨折病人术后3个月及6个月髋关节功能与住院期间观察指标的相关性分析(r值)

3 讨论

3.1 高龄髋部骨折病人术后护理康复的难点高龄髋部骨折病人常伴高血压、高血糖、慢性阻塞性肺疾病、老年心脏瓣膜退行性病变、动脉粥样硬化等内科疾病，长时间卧床发生并发症风险高，包括心肌梗死、脑梗死、泌尿系统感染、肺炎、压疮等[3]。早期下地康复锻炼可提高病人术后肢体康复及生活能力，降低卧床并发症的发生风险[15]。然而，高龄老人存在其特殊性，该年龄段髋部骨折术后存在护理康复的一些难点，包括以下3点：①高龄病人活动能力低下，增加早期护理康复难度。研究显示，大多数高龄老年人存在肌肉萎缩与衰弱综合征，且平衡力及体能随年龄增大呈现下降趋势[16]。骨、关节、肌肉等退化常导致高龄老年人活动能力明显下降[17]。同时，骨折及手术对肌肉的创伤也增加了高龄髋部骨折病人早期康复锻炼的难度。因此，高龄髋部骨折病人术后应综合评估下肢肌力，在此基础上指导病人进行早期康复锻炼。②高龄病人常合并多种内科疾病，延迟早期康复锻炼的时间。高龄髋部骨折病人术前常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病等，术后易出现心脑血管梗塞、肺炎、器官功能减退等影响病人早期下地康复锻炼[6]。因此，在制订每日目标管理路径的康复方案时需综合评估病人病情。③高龄髋部骨折病人往往存在恐惧心理，早期康复锻炼信心不足。研究表明，跌倒是导致高龄老年人发生髋部骨折的主要致伤因素，一半以上无摔倒史的老年人对跌倒存在恐惧心理[18]。除此之外，多数高龄病人对骨折及手术存在恐惧心理，且担心术后伤口疼痛及术后锻炼过程中再次发生跌倒，导致其早期康复锻炼信心不足，影响护理康复锻炼的依从性。为此，专科护士在实施每日目标管理路径前，需加强对病人进行心理辅导，提高病人早期下地康复锻炼的信心。

3.2 高龄髋部骨折病人术后康复护理的研究进展针对上述护理及康复的难点，高龄髋部骨折病人术后康复护理是近些年护理康复研究的热点。国内外学者制订了一系列高龄髋部骨折病人术后护理康复方案，主要包括早期离床活动、延续性家庭康复护理、快速康复外科理念、医院-社区团队干预、视频引导康复护理等，取得良好临床效果[19-25]。然而，目前的术后护理康复方案主要针对大多数病例，缺乏个体化干预，尚未做到每日根据前1 d的评价及反馈制订并落实康复方案、目标。为此，本研究团队通过检索、阅读、总结国内外相关文献基础上，制订高龄髋部骨折病人术后康复的每日目标管理路径，每日落实护理康复方案即目标制订、方案实施、完成康复情况评估以及反馈的流程，为加快高龄髋部骨折病人术后康复提供一种新思路。

3.3 每日目标管理路径有助于高龄髋部骨折病人术后早期功能康复高龄髋部骨折病人术后康复锻炼存在困难，病人需按照医院制定的护理康复方案进行术后康复锻炼，同时也需病人家属的帮助[26]。专科护士在制订每日目标管理路径时，需对病人与家属进行相关护理康复知识培训，包括心理辅导和护理康复的配合及实施。住院期间，病人家属每日配合专科护士协助病人按每日目标管理路径进行康复锻炼。出院后，在家属的协助及指导下，病人继续按每日目标管理路径康复方案锻炼患肢功能。研究表明，出院后继续加强康复锻炼可提高高龄髋部骨折病人术后患肢功能[11]。本研究在检索、阅读、总结相关文献基础上，根据常规护理康复方案，结合个性化综合评估，制订高龄髋部骨折病人术后每日目标管理路径护理康复方案。根据每日目标管理路径的要求，专科护士对病人进行早期个性化综合评估，制订个性化护理康复方案，并每日落实护理康复方案即目标制订、方案实施、完成康复情况评估以及反馈的整个流程，并在病人住院期间及出院后均严格执行。本研究结果显示，试验组高龄髋部骨折病人术后首次下地锻炼时间、总住院时间明显短于对照组(P<0.05)；术后第3天可行走距离明显远于对照组(P<0.05)；出院时ADL评分明显高于对照组(P<0.05)。说明每日目标管理路径可促进高龄髋部骨折病人早期功能恢复及早期生活能力的改善。术后3个月，试验组病人Harris髋关节功能评分高于对照组(P<0.05)；而术后6个月，两组病人Harris髋关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，优良率均达到85%以上，说明每日目标管理路径可促进病人髋关节功能早期恢复。Pearson相关性分析结果提示，术后3个月病人髋关节功能Harris评分与术后首次下地锻炼时间呈中度负相关(r=-0.410,P<0.05)，与出院时ADL评分呈中度正相关(r=0.585,P<0.05)；术后6个月病人髋关节功能Harris评分与出院时ADL评分呈中度正相关(r=0.469,P<0.05)，说明每日目标管理路径通过改善病人术后首次下地锻炼时间、日常生活能力，从而提高病人早期髋关节功能。

3.4 本研究的不足本研究也存在一定的不足。临床病例选择方面，病例纳入研究的过程中存在选择偏倚的现象，且纳入病例数较少。护理康复方面，病人对护理康复方案的认知度及依从性存在差异，可致研究结果存在误差。另外，本研究干预时间仍较短，需进一步研究以获得更加严谨的结论。