非隧道式导管新型固定方法用于血液透析病人的可行性分析

张小琴，陈 晓，谭秉通，梁 艳

“血液透析”是临床上治疗急、慢性肾衰竭等疾病的常用方案，是肾脏替代治疗方式之一，使用专业的血液透析机将病人体内血液引流至体外，经过透析器进行弥散、超滤、吸附以及对流等，将体内代谢废物、多余水分清除，维持电解质、酸碱平衡，最后将净化后的血液回输入病人体内。血液透析需要对病人进行穿刺并留置穿刺针及导管，减少穿刺次数，方便血液透析操作。传统敷贴胶带固定法临床应用较多，但由于胶带黏性有限，在对导管固定过程中容易因为黏性不足而使导管脱落，且固定力度不足，固定的导管容易移动，影响血液透析治疗。部分病人在进行血液透析过程中需经颈内静脉穿刺置入非隧道式导管(无隧道和涤纶套的透析导管)，建立一个血液透析的静脉通路进行血液透析。此静脉通路在使用过程中，由于导管端口在颈部被暴露，容易引发非计划性拔管或导管相关性感染等意外事件，影响血液透析效果，并且对病人造成额外伤害。因此需要选择一种方便、良好的固定方法对非隧道式导管进行妥善固定，减少导管意外脱出发生，预防感染[1]。蔡明明等[2]研究中分析了非隧道式透析导管病人非计划性拔管特征及影响因素，结果表明因导管感染而非计划性拔管发生率最高，其次为导管功能不良拔管、缝线脱落致导管脱出、导管不适拔管以及病人自己拔管，主要影响因素为男性、无陪护、首次透析等。以此为基础，本研究设计了一种新型导管固定方法，一方面可提高导管固定效果以及病人颈部舒适度，一方面可降低导管不良事件发生率。本研究探究非隧道式导管新型固定方法用于血液透析病人的可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年1月我院血液净化中心收治的200例血液透析病人作为研究对象。纳入标准：①应用非隧道式导管进行血液透析；②血液透析时间≤3个月；③首次透析或续次透析；④颈内静脉留置导管；⑤病人及家属对本研究知情，签署知情同意书。排除标准：①患有精神疾病；②患有全身感染性疾病；③有认知障碍、智力障碍；④拒绝参与本研究。采用随机数字表法将病人分为对照组和试验组各100例。对照组男57例，女43例；年龄27～78(58.45±4.15)岁；透析时间3～20(12.45±2.34)个月。试验组男54例，女46例；年龄26～77(57.65±5.02)岁；透析时间3～20(13.02±2.25)个月。两组病人性别、年龄、透析时间等临床基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用传统敷贴胶带固定法对非隧道式导管进行固定。血液透析治疗结束后，护理人员使用敷贴对非隧道式导管管道进行覆盖，然后使用胶带进行固定，每隔2 d更换1次敷贴和胶带，并观察病人颈部皮肤情况，发现红肿、渗液及污渍要及时反馈医生，进行有效清洁和消毒，并重新固定导管。

1.2.2 试验组 采用新型固定法对非隧道式导管进行固定。血液透析治疗结束后，护理人员首先准备1块5 cm×5 cm中间为菱形开口的介口加压固定胶带；接着给予病人调整舒适体位，然后以置管口为中心进行15 cm×15 cm范围及导管柄的彻底消毒，待干后遵无菌原则使用无菌纱布对导管柄进行包扎；将敷贴以非隧道式导管置管口为中心点进行吻合粘贴，使敷贴与颈部皮肤紧密粘贴，并连接包裹导管连接座的纱布；在导管连接座相应的敷贴处，使用拱桥术将带中间为菱形开口的介口加压固定胶带从下往上粘贴，并进行整理，让其紧密贴合病人颈部皮肤；最后使用纱布对外延管进行包裹并固定导管，以病人活动颈部无不适感为宜。每隔2 d进行1次消毒更换，确保洁净。

1.3 观察指标

1.3.1 导管固定效果[3]①导管稳定性：病人头部摆动和颈部活动不会导致置管口处导管跟随摆动，导管无移位情况，且有效固定时间>48 h，视为导管稳定性良好。②病人颈部舒适性：未对病人头颈部活动造成影响视为舒适。

1.3.2 导管意外事件发生率 包括非计划性拔管、管路感染、疼痛。记录两组病人非计划性拔管例数。管路感染定义为病人出现发热(体温>38 ℃)、寒战或低血压等感染表现，除了导管外没有其他明确的感染源，而且导管头端培养出来的微生物与血培养的微生物结果一致。视觉模拟评分(VAS)≥4分定义为疼痛。

1.3.3 皮肤情况 包括红肿、渗液、污渍。观察并记录干预期间两组病人非隧道式导管部位红肿、渗液、污渍发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。定性资料采用例数、百分比(%)表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组病人导管固定效果比较 单位：例(%)

表2 两组病人导管意外事件发生情况比较 单位：例(%)

表3 两组病人皮肤情况比较 单位：例(%)

3 讨论

近年来，随着人们生活方式以及饮食习惯的改变，慢性肾脏疾病的发病率呈明显上升趋势。肾脏疾病会对病人的肾功能造成损伤，随着病情进展，如果不能很好地控制病情，就会逐渐发展为肾衰竭，加大治疗难度。血液透析是目前临床应用最多、效果良好的一种肾脏替代疗法，可以起到净化血液的作用。有研究指出，血液透析病人导管真实使用率为80%，并且很多病人需要长期使用导管进行血液透析，血液透析导管固定效果在一定程度上决定着血液透析的效果，并与病人生活质量及舒适度有很大关联。

本研究从以往临床上各种中心静脉导管的固定方法入手，从中借鉴国内外先进的导管固定方法[4]，以恶性肿瘤化疗病人中心静脉导管固定为例，3M弹性柔棉宽胶带“Y”形固定法+“一”字高举平台固定法会比传统蝶形胶布常规固定法效果好，可减少导管移位，降低非计划性拔管发生率，减少医疗粘胶相关性皮肤损伤[5]。以此为鉴，在对血液透析病人进行导管固定的过程中，要同时考虑到导管的使用情况、固定效果以及舒适度，延长导管使用时间，减少导管意外事件及皮肤损伤发生等[6]。《临床静脉导管维护操作专家共识》[7]中对静脉导管冲管、封管、敷料更换、导管固定、导管拔出、感染预防及控制等方面进行了规范，并提供了最新证据，涉及导管维护的各个环节，为本研究导管固定新方法的设计提供了有效依据和参考。秦丽等[8]研究中在手术室颈内静脉管道护理中应用了两种不同导管固定法，对照组应用固定翼固定法，观察组应用丝线交叉缠绕固定法，相比之下在穿刺时管道固定时间、敷贴更换时间、意外脱管率等方面，观察组均低于对照组，说明丝线交叉缠绕固定法在颈内静脉导管固定中应用效果良好。本研究采用的新型固定法从中借鉴了一些先进的原理和经验，并结合血液透析导管使用的实际情况进行了一些改良和优化，获得了理想的固定效果。曾艳等[9]研究中分析血液透析病人导管拔管主要原因，结果显示导管功能不良、导管感染、导管脱出是主要原因，其中导管脱出占比21.21%，说明导管脱出在血液透析长期置管病人中有很高发生率，应该引起注意，采用有效的导管固定方法提高固定效果，降低导管脱出率。随着临床护理技术的不断提高，导管固定方法也在不断创新与完善，系带固定器、颈静脉临时双腔导管固定方法、切口贴膜及改良缝线固定方法、耳挂式无菌固定装置等，在中心静脉导管、血液透析导管固定中的临床应用越来越多，并且取得良好的固定效果[10-14]。本研究采用的新型固定法，对传统敷贴和胶带使用方式进行了改良，提高了固定效果，并减少导管口暴露机会，不易感染，且病人头颈部活动不受限，舒适度高。本研究结果显示，试验组病人导管固定效果优于对照组(P<0.05)，导管意外事件发生率、皮肤不良反应发生率均低于对照组(P<0.05)，说明在血液透析病人非隧道式导管固定方案中应用新型固定方法，相比于传统敷贴胶带固定法可获得更好的固定效果。

综上所述，非隧道式导管新型固定方法在血液透析病人中应用的可行性高，固定效果理想，且导管不良事件发生率低，病人皮肤情况良好。