不同诊断标准下急性缺血性脑卒中肌少症患病率研究

陈 蕊 廖若彤 罗旺辉 梁 好 萧 蕙 郭建文 魏 琳

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510000；2.湖南中医药大学护理学院，湖南长沙 410208；3.广州中医药大学第二附属医院神经科，广东广州 510120；4.广州中医药大学第二附属医院护理部，广东广州 510120

脑卒中是我国居民的第一致死病因，具有致残率高的特点[1]。骨骼肌是脑卒中致残的主要效应器，脑卒中后通常会发生适应性变化。既往研究发现，卒中后3 周肌肉质量显著下降[2]，与健康人群比较，卒中后肌少症的发生率更高[3]。肌少症是一种进行性和普遍性的骨骼肌疾病，包括肌肉质量和功能的丧失，造成跌倒、功能衰退和死亡等不良后果[4]。脑卒中肌少症患病率为14.0%～53.5%[5-6]，相对非肌少症患者而言，肌少症可使卒中后恢复不良的风险增加2.71 倍[7]。因此，及时有效评估卒中后肌少症尤为重要。目前，肌少症诊断的主要标准有亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS），欧洲老年人肌少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in older people，EWGSOP），国际肌少症工作组（International Working Group on Sarcopenia，IWGS）和美国国立卫生研究院基金会（Foundation for the National Institute of Health，FNIH）[8-11]。由于不同年龄、人群、疾病等因素导致诊断标准存在适用差异[12-13]。关于脑卒中肌少症诊断标准存在争议，尚缺乏相关临床研究支撑脑卒中肌少症诊断标准的判断与选择，不利于卒中后肌少症的早期筛查与预防。因此，本研究选择国际上使用较为广泛的四种诊断标准对脑卒中后肌少症进行诊断，通过调查急性期缺血性脑卒中患者不同诊断标准定义肌少症患病率，并对四种诊断的一致性进行比较，为探索适合脑卒中人群肌少症诊断标准提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020 年7 月至2021 年5 月广东省中医院脑病区117 例患者的临床资料。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[14]中急性缺血性脑卒中的诊断；②经头颅CT 或MRI 证实为首次发病的患者且病程≤14 d；③年龄18～90岁；④自愿参与本研究。排除标准：①未能进行人体成分分析，即无法独立站立、心脏起搏器植入或体内携带金属或电子设备；②美国国立卫生院神经功能缺损评分（the National Institute of health stroke scale，NIHSS）评分≥15 分；③合并严重的心、肝、肾、恶性肿瘤、神经肌肉传导障碍疾病或肌肉疾病、造血系统和内分泌系统等原发性疾病；④有严重认知障碍或交流困难。研究方案得到广东省中医院伦理委员会和机构审查委员会的批准（批准文号：ZE2020-153-01）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般人口学调查表 包括年龄、性别、身高等数据。

1.2.2 NIHSS 评分 入院24 h 内从意识水平、肢体活动、感觉、共济失调、视野缺损等多个方面评估患者神经功能缺损严重程度，得分范围0～42 分，分数越高，神经缺损程度越严重[15]。

1.2.3 改良RANKIN 量表（modified RANKIN scale，mRS）衡量患者功能恢复情况，入院24 h 内评估。得分范围0～6 分，分值越高表示残疾程度越严重[16]。

1.2.4 Barthel 指数（Barthel index，BI）入院24 h 内使用BI 量表，测量患者基本日常功能，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个条目。得分越低依赖程度越高[17]。

1.2.5 小腿围测量 研究对象取坐位，膝关节屈曲90°采用无弹性的皮尺测量非偏瘫侧小腿最粗壮处的周长，精确到0.1 cm[18]。

1.2.6 人体成分测量 使用人体成分分析仪[韩国拜斯倍斯（Biospace），型号Inbody720]，患者穿着统一病号服，测试前保证空腹或进食后≥2 h，嘱患者排空膀胱，减少水合状态过高造成的干扰。获取人体成分检测数据包括体重、四肢及全身骨骼肌质量、体脂肪量、体重指数（body mass index，BMI）等数据。

1.2.7 握力测量 使用手持握力计进行测量（香山牌CAMRY：EH101）。患者保持坐位，对健侧上肢进行握力测量。

1.3 诊断标准

1.3.1 AWGS 诊断标准 ①握力男性＜28 kg，女性＜18 kg定义为肌肉力量降低；②骨骼肌指数男性≤7.0 kg/m2，女性≤5.7 kg/m2为骨骼肌质量降低[8]。

1.3.2 EWGSOP 诊断标准 ①握力男性＜27 kg，女性＜16 kg 为肌肉力量降低；②骨骼肌指数男性≤7.0 kg/m2，女性≤5.5 kg/m2为骨骼肌质量降低[9]。

1.3.3 IWGS 诊断标准 ①骨骼肌指数男性≤7.23 kg/m2，女性≤5.67 kg/m2为骨骼肌质量降低[10]。

1.3.4 FNIH 诊断标准 ①握力男性＜26 kg，女性＜16 kg为肌肉力量降低；②四肢骨骼肌质量/BMI 男性≤0.789，女性≤0.512 为骨骼肌质量降低[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，不符合正态分布计量资料以中位数和四分位数间距表示，计数资料以例数或百分比表示。采用Kappa检验比较各诊断标准的一致性，Kappa≤0.40 一致性较差，＞0.40～0.60 一致性一般，＞0.60～0.80 一致性较好，＞0.80 一致性极好[19]。四项诊断标准所定义的肌减少症的重叠使用Venn 图表示。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

本研究共纳入符合标准急性脑卒中患者117 例，男86 例，女31 例；年龄34～87岁；平均（65.03±11.09）岁；小腿围25～40 cm，平均（33.04±3.20）cm；BMI 16.4～30.2 kg/m2，平 均（23.46±2.96）kg/m2；四肢骨骼肌量9.77～27.53 kg，平均（18.84±3.98）kg；握力6.0～44.5 kg，平均（23.12±7.80）kg；体脂肪量2.9～29.8 kg，平均（15.84±5.62）kg；中位NIHSS 评分为1.68（3.00）分，中位mRS评分为1.55（1.00）分，中位BI 为84.15（20.00）分。

2.2 不同诊断对急性期脑卒中后肌少症诊断的一致性及效能

结果显示，AWGS和IWGS 对急性期脑卒中后肌少症诊断的一致性最高，在总人群中两者一致率高达95.72%（Kappa=0.99，P ＜0.01）。IWGS和FNIH 一致率最低占60.68%（Kappa=0.04，P ＜0.01）。见表1。Venn 图显示，AWGS、EWGSOP、IWGS、FNIH 重叠部分较多，见图1～2。以EWGSOP、IWGS、FNIH 诊断为标准，AWGS 展现更高的灵敏度与特异度，以AWGS、IWGS、FNIH 为标准EWGSOP 灵敏度与特异度较好，以AWGS、EWGSOP、FNIH 为标准IWGS 灵敏度与特异度适中，FNIH 与其他3 种诊断标准灵敏度较低，特异度较高，见表2。

表1 四种诊断标准对急性脑卒中后肌少症诊断的一致性分析

表2 不同诊断标准诊断急性脑卒中后肌少症效能（%）

3 讨论

脑卒中由于失神经支配，慢性炎症造成肌肉量减少，是肌少症的高发人群[20]。但肌少症诊断标准在脑卒中人群中的一致性尚不明确，研究报道的急性缺血性脑卒中后肌少症患病率在14.0%～53.5%[5-6]，差异较大，可能与肌少症诊断标准尚不统一有关。

本研究，急性缺血性脑卒中后肌少症患病率依次为IWGS（44.4%）、AWGS（40.2%）、EWGSOP（33.3%）和FNIH（8.5%）。Yang 等[21]使用四种诊断标准对中国社区老年人进行肌少症调查，发现IWGS 标准下肌少症的患病率（16.1%）、AWGS（9.1%）和EWGSOP 标准（4.6%），高于FNIH 标准（3.3%），该研究诊断标准趋势与本研究相似但患病率均低于本研究，这与卒中后中枢神经系统病变，肌肉自主收缩困难从而影响肌肉力量的产生和运动，导致肌肉失神经支配、肢体废用、分解代谢激活有关[22-23]，提示早期开展卒中后肌少症筛查与预防具有重要意义。

不同的诊断标准和临界值对肌少症的流行病学有重要影响。既往脑卒中肌少症研究多使用AWGS和EWGSOP 诊断标准，其汇总后患病率估计值为42%[20]，与本研究AWGS、EWGSOP、IWGS 标准下的患病率相近。AWGS、EWGSOP、IWGS 具有较好的一致性，原因可能是诊断指标中均包含肌肉质量指标且截断值相近。FNIH 与其他三种诊断标准比较一致性较差，与既往研究一致[24-25]。FNIH 使用BMI 调整骨骼肌质量比其他标准使用身高的平方调整骨骼肌质量更加严格保守[26]。且根据FNIH 标准定义，BMI 越大越容易发生肌少症，而在其他诊断标准中BMI 是肌少症的保护性因素[27]，与FNIH 标准相反，可能导致与其他标准一致性差。Venn 图重叠部分提示四种诊断重合度较高，可能与四种诊断有相似的概念框架有关[28]。

综上所述，在急性期缺血性脑卒中后肌少症诊断中，AWGS、EWGSOP、IWGS 对急性缺血性脑卒中肌少症诊断一致性较高。AWGS 标准具有更好的灵敏度与特异度，更加准确、可靠。而FNIH 与其他3 种诊断标准一致性较低，不能有效检出卒中后肌少症。本研究为横断面研究，样本量较小，且人群为急性期患者，未进行身体功能测量。需在今后进行大样本试验，为进行临床干预提供参考依据。