电视胸腹腔镜联合颈部三切口在食管癌患者中的应用效果

钱海荣 殷东明 冒 楷

南通大学附属如皋医院 江苏省如皋市人民医院胸外科，江苏如皋 226500

目前临床常用放射、内镜及手术等方法治疗食管癌，手术治疗是无转移患者的首选方法[1-3]。传统开放性手术创口较大，恢复慢且术后易出现并发症，微创技术是一种应用广泛的医疗技术，具有创伤小、术后恢复快等特点，已得到临床的广泛认可。随着微创与腹腔镜技术的发展，电视胸腹腔镜被广泛应用于临床上并取得显著效果，但电视胸腹腔镜联合颈部三切口在临床上鲜有报道[4-5]。本研究即探讨电视胸腹腔镜联合颈部三切口治疗食管癌的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共选取2015 年4 月至2017 年7 月于南通大学附属如皋医院就诊的124 例食管癌患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组、对照组，各62 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《食管癌诊疗规范（2018 年版）》[6]中的诊断标准；②符合手术指征，适合手术治疗[7]；③签署同意书。

1.2.2 排除标准 ①存在精神疾病，具有沟通障碍；②严重心肝肾等脏器系统病变；③肿瘤转移或被明显侵入；④既往曾行胸部手术史或行胸膜固定术引发的胸膜粘连严重。

1.3 手术方法

对照组给予开胸开腹式外科手术方法，患者取左侧卧位，在右侧第6 肋取21～25 cm 切口进行开胸手术，开胸后行食管剥离术，改变体位至平卧位行腹部手术，开腹后游离胃，行胃处理及清扫淋巴结，将食管近端与胃底部在左颈处缝合[8-9]。

观察组进行电视胸腹腔镜联合颈部三切口手术。胸部操作在电视胸腔镜下进行，在患者胸部取4个孔，选择在右侧腋后线第9 肋做1 cm 切口为镜孔，以右侧第5 肋腋中、前线间取1 cm 切口为辅操作孔，而后在右侧第7 肋腋前、腋后线做2.0、0.5 cm的主操作孔。隔离胸段食管后清扫纵隔与两侧淋巴结，在胸腔内隔上及胸顶处切断食管，取出食管后留置胸腔引流管，并关闭胸腔切口。腹部取5个孔，以脐下长为1 cm的切口为镜孔，两侧腹直肌外缘平脐及两侧锁骨中线肋缘两横指处各做1 cm 左右的操作孔，腹腔镜游离胃后，在剑突下做4～6 cm 切口，将胃提出腹腔外，制成5～6 cm的管状胃，随后在颈部处做5 cm的切口，将胸内残留食管提至颈部，将管状胃提至左颈部，行胃食管吻合术，留置引流管后关闭切口。

1.4 观察指标

①记录并比较两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、术后住院时间、胸腔引流管留置时间。②免疫功能指标的检测[10]：采集患者治疗前后的清晨空腹静脉血5 ml，采用流式细胞仪（CytoFLEX）对T细胞及细胞亚群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及自然杀伤（natural killer，NK）细胞、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）含量进行检测。③使用肺功能检测仪于治疗前后测定两组第1 秒用力呼气容积占预计值百分比（percentage of forced expiratory volume in one second in the expected value，FEV1%）、用力呼气量占预计值百分比（percentage of forced expiratory volume in the expected value，FEV%）、用力肺活量占预计值百分比（percentage of forced vital capacity in the expected value，FVC%）、肺活量占预计值百分比（percentage of vital capacity in the expected value in the expected value，VC%）及最大随意通气量占预计值百分比（percentage of maximal voluntary ventilation in the expected value，MVV%）[11]。④记录两组不良反应发生情况。⑤采用健康调查量表36 评价两组术后生活质量评分，该量表共36 项条目，每项评分1～5 分，总分经换算后共100 分，分数与生存质量、身体状况呈正比[12]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

观察组手术时间、引流管留置时间、术后住院时间、切口长度均短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组清扫淋巴结个数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较（）

表2 两组手术相关指标比较（）

2.2 两组治疗前后免疫功能指标比较

治疗前，两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 细胞、CRP 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 细胞、CRP 水平均低于治疗前，观察组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 细胞水平均高于对照组，CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后免疫功能指标比较（）

表3 两组治疗前后免疫功能指标比较（）

注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05。NK：自然杀伤；CRP：C 反应蛋白

2.3 两组治疗前后肺功能指标比较

治疗前，两组MVV%、VC%、FVC%、FEV%、FEV1%比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组MVV%、VC%、FVC%、FEV%、FEV1%均低于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后肺功能指标比较（）

表4 两组治疗前后肺功能指标比较（）

注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05。MVV%：最大随意通气量占预计值百分比；VC%：肺活量占预计值百分比；FVC%：用力肺活量占预计值百分比；FEV%：用力呼气量占预计值百分比；FEV1%：第1 秒用力呼气容积占预计值百分比

2.4 两组术后并发症发生情况及生活质量评分比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。观察组术后生活质量评分为（86.64±8.14）分，高于对照组[（70.16±6.27）分]，差异有统计学意义（t=12.629，P ＜0.001）。

表5 两组术后并发症发生情况[例（%）]

3 讨论

近年来随着微创技术的发展，电视胸腹腔镜联合颈部三切口手术在临床上受到广大患者的关注[13-14]。其治疗方法能显著减少对机体的损伤，降低患者的痛苦，同时术中出血量少且术后恢复较快，受到广大医师的关注[15-16]。本研究结果显示，对胸腹腔粘连不严重的患者，联合手术也能达到传统手术的淋巴结清扫效果，同时也提示其临床疗效显著，未暴露全部胸腹腔，避免了开腹因器械牵拉等造成的出血，小创口同时联合手术切口小，降低了术后粘连，缩短拔管时间及术后住院天数，利于患者术后康复且符合美观要求[17]。

CD4+/CD8+体现了机体细胞免疫功能及对肿瘤的应答能力减弱[18]。NK 细胞作为一种非特异性免疫细胞，可直接杀死癌变细胞[19]。本研究结果显示，治疗后两组CD4+/CD8+、CD4+、NK 细胞、CD8+、CRP 均降低，提示联合手术治疗可降低其免疫反应，减少手术创伤。治疗后，观察组CD4+/CD8+、CD4+、NK 细胞、CD8+水平高于对照组，CRP 显著低于对照组，提示联合手术可降低患者免疫功能的抑制，有效改善机体免疫功能，可能是由于联合手术创伤小，避免对患者的损伤，从而减轻机体免疫抑制。本研究还发现，观察组治疗后MVV%、VC%、FVC%、FEV%、FEV1%高于对照组，提示联合手术对患者肺功能影响小，与许挺辉等[20]相关研究结论相一致。可能原因为原有三切口手术对机体的创伤较大，切断了肋间肌与胸壁肌群，过度牵拉了胸壁造成损伤，也易在手术操作过程中对肺组织造成压迫，损伤了肺泡表面的活性物质，而联合手术不仅缩短了手术切口，且手术操作过程中视野显露较好，降低了呼吸肌和肺脏的损伤，在最大限度上保护了肺功能[21-23]。研究结果显示，观察组术后并发症总发生率低于对照组，提示电视胸腹腔镜联合颈部三切口手术仅经过胸、腹部切口操作，减少了胸腹腔与外界的接触，降低了切口感染的概率，减少对脏器的牵拉，从而不易出现吻合口瘘等并发症。联合手术小创口及更少的出血量利于术后恢复，该术式在部分环节从传统手工操作升级为器械操作，避免术者手部与癌变组织的接触，有利于降低肿瘤种植转移的风险[24-25]。

综上，电视胸腹腔镜联合颈部三切口手术治疗食管癌具有较好的临床疗效，值的临床进一步推广。