基层心衰中心优化管理心力衰竭患者1例

陈 岭 申丽娜 张真真 许佳怡

上海市瑞金康复医院内科，上海 200023

随着我国人口老龄化趋势，心血管疾病患病人数持续增高。心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现和晚期阶段， 一直以来其死亡率和再住院率居高不下[1]。2017年， 中国心血管健康联盟发起中国心衰中心建设和认证项目，其目的是带动全国心血管团队实行规范诊疗，做好心力衰竭患者的长期管理，以降低再住院率与死亡率[2]。 近30年的循证医学证据表明，心力衰竭已成为可预防、可治疗的疾病[3-5]。 特别是近10年， 随着心力衰竭治疗领域里一个个里程碑式随机对照试验[6-7]的公布，心力衰竭药物治疗有效性有了突破。 心衰中心的建设，期望每一个患者做到全面评估病情、院内外的监测、生活指导、定期随访、正确使用药物、精细化调整。 各中心范围内心力衰竭患者被管理起来， 使其近期和远期疗效都能得以提高。2019年上海市瑞金康复医院心内科基层心衰中心成立挂牌，遵循国家心衰中心建设宗旨与原则，对患者进行优化管理。本文对1 例比较典型的射血分数降低心力衰竭患者进行报告。

1 病历资料

患者，男，57 岁，厨师。 2019年7月3日因“反复乏力、呼吸困难、治疗后病情不稳定1年余”于心衰专病门诊就诊。

1.1 既往病史

患者于2018年4月、12月均因“乏力，活动后气促加重”在外院心内科住院。 高血压史13年，血压最高190/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平时监测少，不规则用药；高脂血症史13年，总胆固醇及低密度脂蛋白均较高， 基本不用药；2 型糖尿病史3年，近1年开始用药；发现蛋白尿3年；吸烟史38年，每日40～60 支。②住院时。体检：呼吸28 次/min，血压140/95 mmHg。两下肺闻及散在湿啰音。心界稍向左扩大，心率106 次/min，早搏8～9 次/min。肝、脾肋下未及，腹部移动性浊音（-）。双下肢轻度浮肿。体重92 kg，腹围107 cm。6 分钟步行试验160 m。简易堪萨斯城心肌病调查问卷（Kansas city cardiomyopathy questionnaire-12，KCCQ-12）评分8.3 分。③辅助检查。血红蛋白132 g/L，空腹血糖13.9 mmol/L，糖化血红蛋白10.3%，总胆固醇6.54 mmol/L，三酰甘油1.85 mmol/L，低密度脂蛋白4.6 mmol/L，肌酐65 mmol/L，尿酸284 mmol/L，N 末端前体脑利钠肽（N-terminal precursor brain natriuretic peptide，NT-proBNP）2023 ng/L，血氧饱和度91%。 心电图：窦性心律，心率100 次/min，QRS 间期125 ms，S-T 段异常（Ⅰ、aVL、V5、V6 水平压低0.5～1.0 mm），T波改变（Ⅰ、aVL、V5、V6 倒置，V4 双向）。动态心电图：窦性心律，平均心率96 次/min，房性早搏235 次/24 h，室性早搏12 256 次/24 h（时呈连发）。冠状动脉造影：前降支近中段＞40%且＜50%节段性狭窄，血流TIMI 3级，右冠状动脉管壁不光滑，无狭窄，血流TIMI 3 级，其他冠脉无异常。 心脏超声结果见表1。

诊断：慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级[纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级]、扩张性心肌病？ 肺部感染、高血压病3 级（极高危）、2 型糖尿病、冠状动脉粥样硬化。

治疗：予利尿药、降压药、抗感染、口服降糖药和短期胰岛素等治疗，病情相对稳定出院。 出院期间仍有夜间阵发性呼吸困难，活动后呼吸困难，极其乏力，黑曚两次，勉强上班。 出院服药调整方案见表2～3。

1.2 心衰专病首次门诊情况

2019年7月3日来心衰专病门诊就诊。 体检：血压140/80 mmHg，体重90 kg，腹围106 cm，体重指数30 kg/m2。颈静脉无怒张。两下肺闻及少许湿啰音。心界稍向左扩大，心率92 次/min，早搏3～4 次/min，腹壁脂肪厚，肝、脾肋下未及，腹部移动性浊音（-）。双下肢轻度浮肿。 诊断：高血压性心脏病、慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA 分级）、冠状动脉粥样硬化、2 型糖尿病、高血压3 级极高危。

评估当时存在的问题： ①诊断心力衰竭1年多来，经过多种抗心力衰竭药物治疗，症状改善不明显，生活质量差，正常上班有困难，追究其主要原因为患者依从性较差、药物治疗不正规；②心血管危险因素控制差，吸烟量大，血糖高，肥胖，活动少。

2 采取措施

2.1 完善相关检查

相关检查包括：评估患者心脏结构、功能和心电活动情况；鉴别影响心功能的其他因素；评估高血压、血脂异常、2 型糖尿病等情况（异常级别、靶器官损害、伴随的临床情况）；焦虑和抑郁评估。 体检及部分检查结果见表4～5。血红蛋白135 g/L，三酰甘油1.8 mmol/L；低密度脂蛋白4.0 mmol/L，肌酐70 mmol/L，尿酸290 mmol/L， 丙氨酸转氨酶54 U/L，K+4.0 mmol/L，Na+140 mmol/L，C 肽（空腹）1.6 ng/ml，甲状腺功能正常，心肌蛋白正常范围，尿蛋白+++，尿微量白蛋白250 mg/L。 心电图：窦性心律，心率97 次/min，QRS 间期120 ms，T 波低平（Ⅰ，aVL，V5，V6）。动态心电图：窦性心律，平均心率90 次/min；房性早搏250 次/24 h；室性早搏1167 次/24 h。心脏超声结果见表1。

2.2 纠正和控制相关的心血管危险因素，调整慢性心力衰竭的治疗

2.2.1 建立心力衰竭患者档案，设定随访方式 要求门诊随访前三个月每2 周1 次，稳定后每月1 次。 随访内容：包括监测症状、NYHA 心功能分级、血压、心肺体征、体重、腹围、下肢浮肿等情况，定期检查血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、心肌蛋白、NTproBNP、心电图、心超，并阶段性使用“恩识”随心贴进行心电远程监控。

2.2.2 患者宣教，心理疏导 提高患者自我管理能力，包括指定医生面谈； 进入专业心力衰竭护理随访群，有心力衰竭知识滚动播出，并随时解答疑问；宣教内容主要参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]。

2.2.3 指导健康生活方式 要求进食总量为原来1/2～2/3，不饮酒，饮食结构从高盐、高脂纠正为低盐、低脂、低糖；要求戒烟、不熬夜、适量运动。

2.2.4 优化药物治疗 按照指南规定的方案逐渐调整治疗药物。肾素-血管紧张素系统抑制剂：缬沙坦80 mg每日1 次口服改为沙库巴曲缬沙坦（诺华制药有限公司，产品批号SDL972）起始100 mg，bid，口服，剂量逐渐递增，至第四周滴定至200 mg，bid，口服维持，血压115～125/70～80 mmHg。 β-受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，产品批号2105050）从11.875 mg，1 次/d 口服，剂量逐渐递增，至第八周滴定至142.5 mg，1 次/d 口服维持，心率依然88～96 次/min，加用伊伐布雷丁[施维雅（天津）制药有限公司，产品批号2018857]5 mg，bid，口服维持，心率降至65 次/min左右；继续阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，产品批号BJ59087）、螺内酯（上海福达制药有限公司,产品批号21210703）和阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，产品批号EY4492）治疗，症状明显改善后停用地高辛和利尿剂。降糖药物：予二甲双胍（中美上海施贵宝制药有限公司，产品批号ABR2270）0.5 g，bid，口服；停西格列汀，改用利拉鲁肽[诺和诺德（中国）制药有限公司，产品批号LP56778-1]0.6 mg，1 次/d，皮下注射，并逐渐加量直至1.8 mg，1 次/d，皮下注射；停格列齐特、西格列汀改用达格列净[阿斯利康制药有限公司，产品批号2105074]10 mg，1 次/d 口服。 用药调整方案见表2～3。

表2 心力衰竭用药调整方案

表3 降糖药物调整方案

2.3 治疗结果

患者心衰门诊就诊随访8 周后自觉体力有明显恢复，夜间阵发性呼吸困难基本消失，能正常上班，服用利尿剂频率减少。 KCCQ-12 问卷评分46.7 分，6分钟步行试验350 m。 6 个月来血糖控制逐渐达标，体重，腰围持续下降。 血脂水平改善：总胆固醇5.80 mmol/L，低密度脂蛋白3.3 mmol/L；吸烟量减少，每日减少20 支。

经过两年心力衰竭院外管理（门诊随访），从2019年7月至今未再次住院， 已无活动后气促，无夜间阵发性呼吸困难，无黑曚，体力正常，能胜任日常生活和工作。体检及部分检查结果见表4、5。三酰 甘 油1.7 mmol/L，K+4.0 mmol/L，Na+141 mmol/L，AST 13 mmol/L，ALT 10 mmol/L，肌酐66 mmol/L，尿酸353 mmol/L，心脏超声见表1，心电图：窦性心律，心率70 次/min，QRS 间期110 ms；动态心电图：窦性心律，平均心率65 次/min，房性早搏58 次/24 h，室性早搏350 次（单发）/24 h。

表4 症状体征各项指标不同时期的情况

表5 辅助检查各项指标不同时期的情况

3 讨论

随着我国人口老龄化趋势， 心力衰竭患病率、再住院率、死亡率持续增高，心力衰竭患者的长期管理现在越来越被重视[1]。另外，随着心力衰竭治疗领域里一个个里程碑式随机临床试验阳性结果的公布，心力衰竭药物治疗有效性有了突破[2-5]。 因此，需要专业的团队、规范化的治疗与长期的管理，以期得到最大的获益，基层心衰中心的建设就是出于这个目的。

在这个比较典型的射血分数降低的心力衰竭患者身上，心力衰竭诊断后的第1年，患者随意就诊，不规则服药，未看到疾病明显好转，其症状还在进一步发展，需要再次住院。 而后进入基层心衰中心进行规范化心力衰竭患者管理，定期随访、优化药物治疗，应用了治疗慢性心力衰竭和糖尿病的几种新型药物，在8 周时间里，症状就有明显的改善，两年来，可以看到心脏结构的改善，左室射血分数的恢复，同时血糖、体重、腹围都趋向正常。

该患者的几种新型心力衰竭新药的使用，也从实践上验证了近年来一些里程碑式的临床研究效果。PARADIGM-HF 研究显示[6]，沙库巴曲缬沙坦与依那普利相比，能降低心血管死亡或心力衰竭住院风险达20%。 EVALUATE-HF 研究[9]和PROVE-HF 研究[10]给出双重证明，从14 d、3 个月、6 个月至12 个月，沙库巴曲缬沙坦能持续改善心脏重构相关指标，使用时间越长，获益越多，并建议尽量能滴定至靶剂量。该患者服用缬沙坦一年多时间里， 左室射血分数稍有好转，但其心力衰竭自觉症状、KCCQ 评分改善不是很明显，改用沙库巴曲缬沙坦8 周后，症状开始改善，滴定至靶剂量后持续使用2年，KCCQ 评分达86.7 分，6分钟步行距离480 m，左室射血分数达62%。 该患者在行β-受体阻滞剂滴定至最大耐受剂量后心率控制仍未达标的情况下，加用了伊伐布雷定，心率下降达到了心力衰竭指南要求的标准，SHIFT 研究[7]显示在心力衰竭药物规范治疗时，心率仍＞70 次/min 者，加用伊伐布雷定可使心血管死亡和心力衰竭住院相对风险下降18%，并能进一步改善预后。 RELIF-CHF 研究[11]显示，长期使用伊伐布雷定可显著缓解心力衰竭患者症状， 降低再住院风险， 改善NYHA 心功能分级、提升左室射血分数，逆转左室重构。

在降糖方面，该患者前两年血糖控制很不理想，常年肥胖，结合这些特点，并兼顾到心力衰竭，选择了在心血管结局试验[12-14]中获益从而被美国糖尿病协会指南[15]推荐用于心血管疾病（动脉粥样硬化性心脏病和/或心力衰竭）的两类降糖药物：GLP-1 受体激动剂利拉鲁肽和SGLT2 抑制剂达格列净。 此两类药物，在减重减少脂肪组织方面，也有确实依据[16-18]。 该患者HbA1c 从10.3%降至5.7%；尿微量白蛋白从250 mg/L 降至80 mg/L；体重从90 kg 降至74 kg；腹围从107 cm 降至90 cm。 改善心力衰竭症状和减少心力衰竭的再住院也有获益。

该患者是在基层心衰中心诊治、随访许多案例中的1 例，反映了近年因规范化管理给心力衰竭患者带来了生活质量的提高、再住院率及死亡率的下降。 其评估指标、药物的使用与剂量调整、患者教育、随访预约等措施与《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[8]和2021年发表的《中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识》[19]相符，也因此得到了明确的疗效。

该病例值得进一步讨论的是慢性心力衰竭的病因，虽然外院诊断为扩张型心肌病，但是根据患者有长期3 级高血压病不规范使用降压药物史和心超显示左室壁均匀性增厚而考虑可能为高血压性心脏病，另外该患者的血脂水平和控烟有待进一步改进。