经闭孔无张力尿道中段吊带术治疗女性压力性尿失禁的效果及影响术后排尿功能恢复时间的因素分析

常雪峰 丁 利 耿向阳 杨佳佳 王 肖 杜永强

安徽医科大学附属阜阳人民医院（阜阳市人民医院）泌尿外科，安徽阜阳 236000

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是尿失禁常见的原因，是指当咳嗽、打喷嚏、大笑或运动等腹内压增高时出现尿液不自主的自尿道外口流出，常伴有尿频、尿急和失禁性尿道炎等症状，主要是由于老化、分娩、肥胖等原因导致盆底肌肉组织松弛，膀胱颈部和尿道的阻力下降[1]。 其是女性人群中的一个常见问题，并经常影响生活质量，造成负面的社会、生理和心理影响，使患者的自尊心受损[2]。临床调查数据显示，女性SUI 发生率可达15%～35%[3]。 治疗SUI 的方法有很多，包括保守治疗和手术治疗。对于中、重度SUI 以及保守治疗失败的女性，手术治疗是较好的选择，疗效确切。治疗SUI 的手术方法有很多，例如膀胱颈悬吊术（Burch 术）、无张力尿道悬吊（tension-free vaginal tape，TVT）、由内向外经闭孔无张力尿道中段悬吊（tension-free vaginal tape-obturator technique，TVT-O）、由外向内经闭孔无张力尿道悬吊（trans-obturator tape，TOT）等，均是临床中经常用到的手术方法。 TVT 的手术原理是经耻骨后通道无张力地将吊带植入尿道中段，但其具有较高的围手术期并发症。国内外相关文献报道[4]，经闭孔入路的TOT 术式和TVT-O 术式较经典的耻骨后入路更加安全。 SUI 术后患者恢复正常排尿功能的时间对患者的治疗质量具有较大意义。 本研究回顾性选取114 例女性SUI 患者， 比较TOT 和TVT-O 两组的临床疗效及安全性，并对观察组术后的排尿功能恢复情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2015年1月至2021年8月安徽医科大学附属阜阳人民医院收治的114 例SUI 的女性患者作为研究对象，根据不同的手术方法分为观察组（63 例）和对照组（51 例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①查体膀胱颈抬举实验、棉签实验、压力诱发实验均为阳性，确诊为SUI 患者，存在明确手术指征；②具有自主行为能力的成年女性。排除标准：①阴道、盆腔感染者；②妊娠、哺乳期者；③严重心脑血管疾病者；④急迫性或混合性尿失禁者；⑤神经源性膀胱或膀胱出口梗阻者；⑥昏迷、神志不清者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

注 BMI：体重指数

组别 例数 年龄（岁） 病程（年） BMI（kg/m2） 产次（次） 绝经（例）是否对照组观察组t/χ2 值P 值51 63 53.18±7.93 55.89±9.27 1.656＞0.05 5.13±3.98 4.69±2.69 0.692＞0.05 25.58±2.66 26.14±2.83 1.072＞0.05 2.34±0.61 2.47±0.92 0.476＞0.05 28 31 23 32 0.366＞0.05

1.2 手术方法

观察组采用TOT 方法，患者常规采取腰麻，取低平截石位，保留导尿，排空膀胱，于大腿内侧平阴蒂水平褶皱外侧1 cm 处做会阴皮肤切口， 用食指插入阴道，大致测量尿道长度，沿尿道口下方0.5～1.0 cm 位置处用Allis 钳往上方牵拉， 选择合适的刀片沿阴道方向行1.0～2.0 cm 的垂直切口； 用Allis 钳固定住尿道周围前阴道壁后，用组织剪自阴道黏膜和尿道旁筋膜间隙向耻骨降支两侧钝性或锐性游离组织，直至术者的手指触知坐骨与耻骨下支交叉点后面，在两侧闭孔内角各做1 个0.5 cm 纵向小切口， 将穿刺针由皮肤切口穿入，然后旋转手柄，使穿刺针穿透闭孔膜闭孔肌；用食指插入阴道前壁切口，用指尖引导穿刺针穿出，将吊带两端的连接头连接到从阴道切口穿出的导针头端，直至听到“咔哒”声；同法处理对侧，调整吊带张力，宁松勿紧，剪去多余吊带，切口缝合，术后做碘伏阴道填塞。

对照组采用TVT-O 方法，麻醉体位同上，保留导尿，排空膀胱，以尿道口水平线向上2 cm 和大腿褶皱处的交点做长1.0～1.5 cm 皮肤出针点， 采用Allis 钳牵夹阴道前壁，在尿道口下方1 cm 处作1 个1 cm 长的切口， 利用剪刀使用前推-撑开技术向耻骨和耻骨降支的联合处钝性分离，在剪刀的分离的路径中插入蝶形导引棒，蝶形导引棒放置好后，插入螺旋穿刺针，针尖贴着蝶形导引棒的凹槽，压住螺旋穿刺针穿过闭孔膜，有突破感取走蝶形导引棒，旋转穿刺针于出针点穿出，同法处理对侧，调整吊带张力，宁松勿紧，剪去多余吊带，切口缝合，术后做碘伏阴道填塞。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 两组的治疗疗效及安全性比较 术后1 个月观察两组的疗效、安全性。疗效判定方面，患者治疗后腹压增加时无不自主漏尿症状、无残余尿量为痊愈，患者治疗后腹压增加时不自主漏尿≤10 g、尿失禁频次明显降低≥50%为好转，患者治疗后腹压增加时尿失禁程度及频次无明显改善或加重为无效[5]。总有效率=（痊愈+好转）例数/总例数×100%。安全性方面，比较两组的并发症，包括尿潴留、大腿根部疼痛、耻骨血肿等。

1.3.2 两组术中指标状况比较 包括术中出血量、手术时间、术后住院时间。

1.3.3 影响女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的因素分析 对观察组患者的临床资料进行单因素分析，包括年龄、体重指数（body mass index，BMI）、术前残余尿量、尿道内括约肌功能缺陷、尿道高活动性、绝经、尿失禁手术史、盆腔脱垂史、最大尿流率等，并应用多因素Logistic 回归分析对差异有统计学意义的指标进行多因素分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件包处理所得数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以频数或百分率（%）进行描述，采用χ2或非参数秩和检验； 采用多因素logistic 回归分析对影响女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的因素进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗疗效及安全性比较

两组的总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组发生尿潴留1 例，大腿根疼痛1 例；对照组发生尿潴留1 例，耻骨血肿3 例，大腿根疼痛3 例。观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗疗效及安全性的比较[n（%）]

2.2 两组术式下患者手术指标状况的比较

两组的术中出血量、手术时间和术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两种术式下患者手术指标状况的比较（±s）

表3 两种术式下患者手术指标状况的比较（±s）

组别 例数 术中出血量（ml）手术时间（min）术后住院时间（d）对照组观察组t 值P 值51 63 44.71±11.20 42.86±11.42 0.867＞0.05 40.28±4.94 39.21±4.51 1.227＞0.05 3.71±0.78 3.54±0.67 1.224＞0.05

2.3 影响女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的单因素分析

单因素分析显示，年龄、绝经、尿道内括约肌功能缺陷、尿道高活动性、术前残余尿量、最大尿流率、盆腔脏器脱垂史均是女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）；体重指数和既往尿失禁手术史不是影响女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的因素（P＞0.05）（表4）。

表4 影响女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的单因素分析[n（%）]

2.4 影响女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的多因素分析

多因素logistic 回归分析显示，年龄、绝经、尿道内括约肌功能缺陷、尿道高活动性、术前残余尿量、最大尿流率均是女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的独立影响因素（P＜0.05）；盆腔脏器脱垂史不是女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的独立影响因素（P＞0.05）（表5～6）。

表5 各种影响因素赋值情况

3 讨论

女性SUI 多发于中老年女性，大多因分娩后盆底肌肉松弛和膀胱颈尿道解剖位置改变所引起[6]。 SUI严重影响患者的生活质量，使患者身体和精神受到双重压力[7]。手术治疗SUI 疗效确切，且手术方法多种多样， 基本原理是为膀胱颈和近端尿道提供必要的支持， 以建立在腹部压力增加时充分关闭尿道的框架，原大部分需在下腹部行大切口，伤口较大，术后恢复时间长[8]。 自1995年Ulmsten 和Petros 报道以来[9]，TVT 以其手术创伤小、术后住院时间短、长期治愈率高（81%～95%）等优点成为治疗SUI 最常用的手术方法。然而，TVT 与各种围术期并发症有关，包括膀胱穿孔、耻骨后器官损伤、疼痛、尿潴留等[10]。 由TVT 改良而来的经闭孔途径入路的TOT 和TVT-O 避免了盆腔内和耻骨后通道，使尿道旁空间得以保留，减少了膀胱、内脏和血管损伤的风险，较TVT 技术更加安全[11]。 TOT 和TVT-O 都是经闭孔入路，但穿刺途径不同， 本研究对这两种手术术式疗效及安全性进行研究，并对观察组术后的排尿功能恢复时间进行分析。

本研究中，观察组的治疗总有效率（96.82%）与对照组（94.12%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示TOT 和TVT-O 术均具有较高的治疗疗效。 两种术式患者的手术指标状况分析显示，术中出血量、手术时间和术后住院时间方面比较， 差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种术式均具有损伤小、手术时间及术后住院时间短等优点。 国内相关文献报道[12]，TOT术式中吊带与闭孔神经血管之间距离明显远于TVT-O术式，TOT 手术中损伤闭孔神经血管的风险要大大降低； 本研究中， 观察组的术后并发症总发生率为3.17%，低于对照组13.72%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示TOT 较TVT-O 有更高的安全性，与国内外研究相符[13-14]。

表6 影响女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的多因素分析

对影响女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的因素进行分析，结果显示，年龄、绝经、尿道内括约肌缺陷、尿道高活动性、术前残余尿量、最大尿流率均是女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的独立影响因素（P＜0.05）。相关研究显示[15]，良好的尿道功能受到人体内激素和尿道内血流量的双重影响，随着年龄的增长和绝经，女性体内的雌性激素水平明显降低，尿道的血供显著下降，导致尿道膀胱颈肌肉萎缩，盆底阴道肌肉及筋膜松弛，术后排尿功能恢复时间延长。术前残余尿量和最大尿流率的多少反映膀胱逼尿肌的功能和流出的阻力，长时间的排尿功能不能恢复正常会对膀胱和尿道的神经及肌肉产生不可逆的损伤，不利于术后排尿功能的恢复[16]。 尿道高活动性的患者术后恢复正常排尿的速度较快，提示其具有较好的尿道功能，增加了手术效果，与国外关于尿道高活动性的患者手术效果更好的研究相符[17]。尿道内括约肌参与尿道的闭合机制，可能由于老化及盆腔手术史和神经等因素造成尿道内括约肌解剖及功能上的缺陷，导致尿道闭合机制不佳，术后恢复更加缓慢[18]。

综上所述，TOT 和TVT-O 两种术式治疗女性SUI 具有同样疗效，但TOT 术式更加安全。年龄、绝经、尿道内括约肌功能缺陷、尿道高活动性、术前残余尿量、 最大尿流率均是女性SUI 患者TOT 术后排尿功能恢复时间的影响因素。 针对以上影响因素，临床可以采取相应的干预措施，以促进患者更快恢复正常排尿功能。