胎盘植入MRI征象：出现两种或以上异常MRI征象时诊断准确性更高

陈 斐，张盼盼，王立晶

山东省滨州市人民医院1放射科，2产科，山东 滨州256600

植入性胎盘谱系疾病（PASDs）一般统称为胎盘植入，胎盘植入最常见并发症是分娩时及产后大量出血，更严重的并发症有凝血功能障碍、器官衰竭等［1］。超声操作方便，费用低，是产前的一线检查手段。因孕妇体型肥胖、肠道积气、骨骼、胎儿躯体等干扰，特别是当胎盘附着于非前壁位置时超声穿透力下降，观察不清造成漏诊［2］。临床存在高危因素的孕妇，即便超声检查结果阴性也不能完全排除胎盘植入。MRI可作为超声检查的重要补充，既往专家共识和指南认为MRI是诊断胎盘植入一种重要的辅助手段［3-5］。MRI大视野多平面成像可弥补超声检查评估有限的不足，对胎盘范围和植入深度多方位观察。近年国内外学者对胎盘MRI的研究报道逐渐增多，既往研究主要是分析各个征象诊断符合率，植入深度的诊断价值，考虑到并非所有异常征象在同一MRI检查中显示，部分征象显示率较低具有一定局限性。国外有报道探讨几种关联征象的显示有利于提高MRI诊断［6］，但目前尚未有研究对征象显示及诊断效能综合考虑并归纳。本研究通过回顾性分析可疑胎盘植入孕妇的磁共振图像，以评估产前MRI对胎盘植入诊断的准确性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年5月～2021年5月我院临床怀疑胎盘植入MRI图像。纳入标准：存在前置胎盘或子宫内膜完整性造成损伤的手术史（剖宫产、流产、内膜切除等）高危因素；孕妇MRI检查前均行超声检查；孕妇手术资料完整。排除标准：合并子宫肿瘤或先天畸形的孕妇；检查过程中孕妇无法配合，检查终止或图像存在较重伪影。最终47例住院孕妇图像符合标准纳入研究，年龄27～43岁，中位年龄33岁；孕周20～38周，中位孕周35周。

1.2 仪器设备与扫描序列

采用磁共振扫描设备是Siemens 1.5T Avantol，嘱孕妇检查前适度充盈膀胱，扫描过程中平静均匀呼吸，体位左侧卧或仰卧。扫描序列相关参数说明：HASTE（半傅里叶单次激发快速自旋回波）序列，T2WI：层厚4 mm，TR 1000 ms，TE 78 ms；TSE 序列，T1WI：层厚4 mm，TR 110 ms，TE 5 ms。

1.3 图像分析

胎盘植入评估包括以下MRI 异常征象：胎盘内T2WI序列条状低信号暗带（图1A）；子宫肌层变薄、模糊（图1B）；子宫肌层中断、胎盘组织侵入肌层（图2）；子宫、胎盘局部外凸；胎盘的异质性；膀胱壁模糊、膀胱幕状突起（图3A）；胎盘内异常增粗迂曲血管（图3B）。

图1 粘连性胎盘Fig.1 Placenta accreta.

图2 植入性胎盘Fig.2 Placenta increta.

图3 穿透性胎盘Fig.3 Placenta percreta.

1.4 手术及病理诊断标准

术中改变结合病理诊断作为金标准。手术过程中胎盘自然剥离困难，需及时借助外力人工剥离，子宫肌层胎盘剥离面可有少量渗血，表面粗糙不平称粘连性胎盘；人工胎盘剥离过程中肌层内部见胎盘组织称植入性胎盘；浆膜层见胎盘组织浸润甚至穿透，膀胱等其它相邻器官受到侵犯称穿透性胎盘。显微镜下蜕膜层缺失，胎盘母体侧粘附子宫肌内层称粘连性胎盘，肌层内查见绒毛组织为植入性胎盘，绒毛组织达浆膜层或宫外侵犯周围脏器为穿透性胎盘。

1.5 准确性评估

采用两种不同的诊断方法评估MRI诊断胎盘植入准确性。方法1：至少出现1种MRI征象诊断为胎盘植入，无征象或征象不显著为正常；方法2：至少出现2种MRI征象诊断为胎盘植入，无征象或征象不显著、存在1种征象为正常。

1.6 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行数据分析，由2名经验丰富的副主任影像诊断医师采用双盲法对胎盘植入异常MRI征象进行Kappa一致性检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。诊断效能评价：根据手术病理结果，计算MRI诊断胎盘植入总体及不同级别胎盘植入的敏感度、特异性、约登指数。敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异性=真阴性/（假阳性+真阴性）×100%，约登指数=敏感度+特异性-1。通过ROC曲线下面积（AUC）比较方法1与方法2诊断胎盘植入的准确性。

2 结果

2.1 MRI胎盘植入征象一致性分析

2 名医师对胎盘植入MRI 征象一致性检验（P＜0.05），对以下征象有较好一致性：T2WI序列内低信号暗带，子宫肌层中断、胎盘组织突入肌层，胎盘内增粗迂曲血管。以下征象中度一致性：子宫肌层变薄、模糊，子宫、胎盘局部外凸，胎盘的异质性，膀胱壁模糊、膀胱幕状突起（表1）。

表1 2名医师胎盘植入MRI征象一致性分析Tab.1 Consistency analysis of MRI signs of placenta implantation in two physicians

2.2 MRI诊断胎盘植入结果与手术病理结果比较

47例孕妇中，MRI诊断无胎盘植入14例，其中粘连性胎盘漏诊3例，MRI诊断不同程度胎盘植入共33例，其中3例手术证实无胎盘植入（表2）。胎盘植入总体准确性较好，敏感度90.91%，特异性78.57%，约登指数为0.69。MRI诊断不同深度胎盘植入，粘连性胎盘准确度最低（约登指数：0.20），穿透性胎盘的准确度最高（约登指数：0.87）（表3）。

表2 MRI诊断胎盘植入结果与手术病理结果比较Tab.2 MRI diagnosis of placenta implantation results compared with surgery and pathology(n)

表3 MRI诊断胎盘植入的敏感度、特异性及约登指数Tab.3 Sensitivity,specificity,and Youden index in MRI diagnosis of placental implantation

2.3 两种诊断方法比较

方法1与手术病理结果对照（表4），至少出现一种MRI征象诊断为胎盘植入，33例胎盘植入孕妇全部检出，但假阳性较多，8例无胎盘植入孕妇误诊为胎盘植入。方法2与手术病理结果对照（表5），至少出现两种MRI征象诊断为胎盘植入，1例胎盘植入漏诊，14例无植入孕妇，12例MRI诊断为阴性，假阳性的病例较方法1明显减少，仅2例。两种方法诊断胎盘植入ROC曲线显示：方法1：AUC＝0.714（95%CI：0.53～0.90），方法2：AUC＝0.913（95%CI：0.80～1.00）（P＜0.05，图4～5）。

图4 方法1 诊断胎盘植入的ROC 曲线（AUC=0.714）Fig.4 ROC curve of method 1 for the diagnosis of placental implantation(AUC=0.714).

表4 MRI诊断胎盘植入与手术病理对照（方法1）Tab.4 MRI diagnosis of placenta implantation was compared with operation and pathology(method 1)(n)

表5 MRI诊断胎盘植入与手术病理对照（方法2）Tab.5 MRI diagnosis of placenta implantation was compared with operation and pathology(method 2)(n)

3 讨论

胎盘植入最强危险因素是前置胎盘和剖宫产史，90%以上胎盘植入孕妇合并前置胎盘［7］。近几年我国平均剖宫产率已达54.472%，部分地区剖宫产率达71.588%［8］，随着剖宫产手术增多，胎盘植入率随之增高，对产妇预后产生不利影响。子宫手术造成内膜损伤，当蜕膜缺失并再次怀孕时存在胎盘植入潜在风险。本研究47例孕妇中前置胎盘占93.62%（44/47），46例有1～3次剖宫产手术史或流产手术史占97.87%（46/47）。

3.1 胎盘植入MRI征象一致性分析

2名医师对T2低信号暗带、子宫肌层中断胎盘向肌层突入、胎盘内异常迂曲增粗血管征象观察的一致性较高。T2低信号暗带指T2WI序列中胎盘内条片状低信号，直径＞1 cm，此征象可能与出血或梗死引起局部纤维蛋白沉积有关，T2暗带是胎盘植入的重要特征，其敏感度为87.9%，特异性为71.9%［9］。T2暗带主要与胎盘隔鉴别，胎盘隔一般孕24周后出现，垂直胎盘母体面规则的分隔胎盘小叶，暗带比间隔大，厚度更不规则，两者较容易鉴别，2名医师对此征象判别较一致。肌层中断胎盘突入肌层为直接征象，肌层内发现胎盘组织突入可明确胎盘植入，但孕晚期随着孕周的增长，肌层变薄，无法分辨子宫的三层结构，此直接征象诊断一致性高，但显示率低。发育中的胎盘血管随着孕周的增长而平行增加，当胎盘下出现直径＞6 mm的流空信号时，考虑胎盘内异常血管，血管增粗原因可能与滋养细胞侵入肌层后血管重塑有关。本研究仅1例误把肌层走行血管当作胎盘下异常血供，导致误诊。

图5 方法2诊断胎盘植入的ROC曲线Fig.5 ROC curve of method 2 for the diagnosis of placental implantation(AUC=0.913).

子宫肌层变薄、模糊，子宫、胎盘局部外凸，胎盘的异质性，膀胱壁模糊、膀胱幕状突起征象观察中度一致性。随着胎龄的增加，胎儿体积增大，子宫肌层拉伸，正常的子宫壁也会变薄，特别后期，子宫壁菲薄，底蜕膜与肌层边界不清。征象解读为正常孕晚期肌层改变还是粘连性或植入性胎盘的异常征象，更多依赖医生诊断经验，这导致子宫肌层变薄、模糊征象观察者一致性Kappa值0.573，较其他征象低。胎盘膨出缺乏详细的分类和定义，有学者根据子宫失去正常梨性结构是否扭曲变形，将胎盘膨出分为外缘光滑的Ⅰ型和子宫外轮廓扭曲变形的Ⅱ型，Ⅱ型常出现在穿透性胎盘中［10］。对于子宫明显变形的膨出征象诊断一致，但对子宫、胎盘局部外凸、程度轻重认识不同，造成征象分析不一致。胎盘异质性在影像学参数方面还没有明确定义，缺乏客观定量的标准，诊断时此征象存在主观因素［11］。膀胱是穿透性胎盘植入最易受侵的临近器官，膀胱充盈不佳，膀胱壁皱褶，当子宫前壁膨隆贴于膀胱壁时，易造成幕状突起假象。如果膀胱过度充盈，后壁压迫子宫-胎盘界面，易造成胎盘植入的过度诊断。适度充盈膀胱对评估子宫-胎盘-膀胱界面至关重要。

3.2 产前MRI对胎盘植入诊断效能

MRI 诊断胎盘植入总体敏感度、特异性分别为90.91%，78.57%，与国内外报道基本一致（敏感度66%～87%，特异性71%～88%）［12-14］。产前明确胎盘植入的孕妇较产时发现植入的孕妇，产时产后大出血及子宫切除的风险更小［15］。粘连性胎盘MRI特异性征象并不显著，诊断准确性较低，这与既往研究［16］结果相似。随着胎盘植入深度的增加，直接和间接征象显示更加明显，相对于粘连型胎盘，植入性胎盘和穿透性胎盘的诊断难度降低［17］。穿透性胎盘更容易出现致死性大出血及周围脏器的损伤，产前检出穿透性胎盘对临床治疗策略的选择意义重大。本研究结果MRI诊断穿透性胎盘敏感度90.00%，特异性97.30%，这与既往研究［13］结果一致。

3.3 两种诊断方法比较

方法1诊断胎盘植入，所有阳性病例均检出，但14例无胎盘植入中有8例误诊为胎盘植入，8例分别为仅存在肌层变薄、模糊，或T2暗带，或异质性一种征象。子宫肌层变薄模糊正常孕晚期也可见，是非特异性征象，尤其是瘢痕子宫，肌层变薄更难评估［18］。当仅有肌层变薄模糊一种征象显示时，按照方法1，部分存在高危因素，无胎盘植入的孕妇易误诊为胎盘植入，孕龄30周以后，随着胎盘生理性老化，胎盘内的梗死、纤维蛋白沉积更容易出现，造成胎盘信号不均质，征象解读需要考虑胎龄的因素，仅靠一个征象假阳性率高，假阳性在我们的研究中会导致非常低的特异性［19］。由于子宫体积增大，胎盘老化原因等因素，仅存在上述一种征象时，需要结合其他征象综合分析，孤立分析某一种征象，造成误诊、漏诊［20］。

方法2诊断胎盘植入，方法1中的8例误诊孕妇中有6例可正确的诊断为真阴性。方法2的AUC明显大于方法1，诊断准确性高于方法1。1例仅显示子宫肌层中断胎盘突入肌层征象的孕妇误诊为无植入，余32例胎盘植入孕妇全部筛出。胎盘植入程度越深，异常MRI征象显示越多。当≥3个异常征象显示时，术中至少1件不良事件的发生是显著的；当≥6个异常征象显示时，术中大出血概率（＞90%）、子宫切除概率（＞70%）明显增大［21］。胎盘植入深度不同表现出的征象不同，但并非所有征象都能在同一植入患者中存在，胎盘植入的异常MRI征象较多，部分并非直观、肯定的征象，不能孤立分析单独一种征象，多种征象结合才能做出准确诊断，至少出现两种异常征象的准确性高于至少出现一种征象。

3.4 关于增强扫描

对于穿透性胎盘，MRI平扫已有较高敏感度、特异性，增强扫描不能提供更多的诊断价值。有研究使用钆造影剂可以帮助区分绒毛膜绒毛和底蜕膜，为诊断提供更好的胎盘和肌层对比［22］；有学者认为孕妇注射钆造影剂有助于区分子宫瘢痕区域和拉伸较薄的子宫肌层与胎盘组织的分界，降低MRI平扫粘连性胎盘假阳性率，钆造影剂对胎儿影响风险存在不确定性［23］；也有研究结果表明钆螯合物可直接穿过胎盘在羊水中进行循环，胎儿吞入后可能被重新吸收［24］。尽管磁共振造影剂已经被证明可以改善胎盘植入的诊断效能，但胎盘植入的诊断不推荐使用造影剂。本研究对象均未行增强扫描。

综上，MRI征象评估与术中、术后病理的联系至关重要，至少存在两种异常MRI征象时，胎盘植入准确度更高，至今MRI诊断胎盘植入无统一标准，有必要将MRI征象客观评价标准化，制定临床认可的结构式报告，减少主观造成的漏诊及误诊。本研究纳入病例存在临床高危因素，均已超声筛查，可疑异常MRI征象显示时主观更倾向植入，这可能高估其检测胎盘植入的实际诊断效能。随着胎盘磁共振检查的增多，持续的临床反馈推动MRI 诊断的进步，胎盘植入MRI 诊断更加有价值。