点阵激光联合肉毒毒素早期干预治疗手术后瘢痕

李沛徽，麦 跃，黄 鹏，倪胜德，刘 翔

（长沙美莱医疗美容医院皮肤科，湖南 长沙，410000)

手术后瘢痕是在伤口愈合过程中留下的损容性表现。例如面颈部等暴露部位由于外伤、甲状腺切除术、巨型色素痣等给患者造成的痛苦心理阴影，尤其对于女性患者更为重要。那么针对手术后瘢痕，临床上可通过手术后外用防止瘢痕增生的药物、光电治疗（如二氧化碳点阵激光、585/595nm 染料激光、等离子激光等）、改良手术缝合方式等方式[1-3]。文献显示，针对手术后瘢痕的早期干预措施，尤其是激光早期介入，能有效改善瘢痕的外观，在国外文献报道上逐渐形成普遍共识，且能有效提高患者的满意度[4]。

那么针对面颈部尤其是面部表情肌活动区域内，通过术前1周注射肉毒毒素抑制肌肉运动所导致的皮肤组织牵扯，对于后期的术后疤痕减张有重要意义。另外，瘢痕疙瘩切除后针对该区域局部组织进行皮内肉毒毒素的治疗也逐渐被大家所关注[5-6]。因此，二氧化碳点阵激光联合肉毒毒素早期干预手术后瘢痕成为一种可行的治疗方法.

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月手术后瘢痕患者20例为研究对象，男性7例，女性13例。瘢痕分布位置如下：面颊部9例，鼻部3例，口周3例，下颏2例，额部2例，颈部1例（其中外伤后陈旧性瘢痕行手术治疗9例，整形治疗术后11例）。纳入标准：①手术后瘢痕；包括陈旧性瘢痕切除术后、巨型色素痣切除术后以及整形外科手术术后；②患者及家属同意参加此次研究，并签署知情同意书者。排除标准：①近1年接受过瘢痕治疗的患者；②对肉毒毒素过敏者；③妊娠、拟妊娠或哺乳期妇女；④受试者无心脑血管、严重抑郁或精神病患者。

1.2 方 法

1.2.1 肉毒毒素治疗方法

患者于手术前1周进行肉毒毒素注射治疗，每瓶100U 的肉毒素溶解于2.5ml 生理盐水中，配置成标准浓度后，稀释成4U/0.1ml（A 型肉毒素，保妥适，BOTOX，艾尔建，美国生产），于额肌、皱眉肌、降眉间肌、降眉肌进行注射，注射总量为30U。

1.2.2 仪器参数及治疗方法

患者共接受6次二氧化碳点阵激光治疗，4次治疗间隔1月，疗程6个月。超脉冲CO2AFL 治疗仪（美国科医人医疗激光公司），Deep FX 模式，能量10-15mJ/脉冲，覆盖率3%-5%，频率150Hz，根据恢复情况及皮肤反应治疗1-3遍，光斑重叠0-50%。治疗终点为局部皮肤组织略微发红，无明显渗出及出血。

1.2.3 激光术后处理

术后冰袋冷敷30min 左右，治疗后外用湿润烧伤膏保护创面，严格进行遮挡性防晒。

1.3 临床疗效评估指标

①治疗前、治疗6个月后采用温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale，VSS ）及治疗前后患者满意度作为评分标准进行评估，包含以下4个参数的评估：色泽、血管分布、厚度和柔软度，总分为15分。②记录患者治疗过程中并发症及其不良反应。

2 结果

2.1 温哥华瘢痕评估(VSS)

治疗后VSS 评分分别为（0.1 6±0.5 0）分、（0.05±0.23）分、（0.11±0.32）分、（1.00±0.00）分，分值均较治疗前降低，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1

表1 19 例患者治疗前后温哥华瘢痕评估（VSS）评分 (，分）

表1 19 例患者治疗前后温哥华瘢痕评估（VSS）评分 (，分）

2.2 满意度评价

设置满意度为很满意、满意、一般、不满意，以顾客治疗后6个月对其瘢痕进行评分，共19例患者完成治疗，女性患者12例，男性7例，1例女性患者因工作因素未完成点阵激光治疗，其中17例患者表示很满意及满意，治疗后，患者总满意率达到89.4%。

2.3 典型病例

38岁女性患者，额部陈旧性疤痕30余年（图1a ）。患者2岁左右因外伤后形成额部7cm左右的陈旧性疤痕。患者由于该疤痕条索明显，影响美观，因此来我院要求治疗，同患者沟通后，考虑陈旧性疤痕激光治疗效果有限，因此建议肉毒毒素联合二氧化碳点阵激光治疗。术前先进性肉毒毒素注射，1周后再行手术切除，术中采用美容缝合，拆线1周后行二氧化碳点阵激光治疗，同时在术后3个月左右再次针对上述肌群进行肉毒毒素的注射治疗，最大程度地减轻由于肌肉运动所导致的皮肤组织张力，以此改善术后疤痕的外观及恢复。

患者于手术前1周接受肉毒毒素注射治疗，每瓶100U 的肉毒素溶解于2.5ml 生理盐水中，配置成标准浓度后，稀释成4U/0.1ml（A 型肉毒素，保妥适，BOTOX，艾尔建，美国生产），于额肌、皱眉肌、降眉间肌、降眉肌进行注射，注射总量为30U。

1周后行手术切除，术前设计，用记号笔标记疤痕术区切口线。患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌单。取2%盐酸利多卡因5ml，以1:200000比例向其内滴入肾上腺素，于疤痕边缘皮下及周边皮下行术区局部浸润麻醉，取疤痕边界切开皮肤至疤痕基底层，完整切除疤痕（约7cm×1.5cm ），5-0可吸收线皮下严密减张缝，7-0尼龙线对位缝合切口进行美容缝合（图1b ），拆线1周后再进行二氧化碳点阵激光治疗。

患者共接受6次二氧化碳点阵激光治疗，每次治疗间隔1月，疗程6个月。超脉冲CO2AFL 治疗仪（美国科医人医疗激光），Deep FX 模式，能量10-15mJ/脉冲，覆盖率3%-5%，频率150Hz，根据恢复情况及皮肤反应治疗1-3遍，光斑重叠0-50%。治疗终点为局部皮肤组织略微发红，无明显渗出及出血。术后冷敷30min 左右，治疗后外用湿润烧伤膏保护创面，严格进行防晒。

上述治疗后，患者面部疤痕得到很好的改善，患者满意度高，仅在肉毒毒素注射及首次二氧化碳注射时感到轻微疼痛，无明显水泡、色素沉着及色素减退发生。术后随访半年（图1c ），患者对疗效非常满意。

3 讨论

手术后瘢痕的治疗尤其是面颈部等暴露部位的瘢痕治疗一直受大家所关注，早在2011年，韩国等多个国家就已经报导激光早期干预瘢痕的形成，尤其是在术后半年内对手术瘢痕进行早期激光干预，以此来改善瘢痕的术后美观。而肉毒毒素微滴注射近几年也越来越频繁被使用到手术后瘢痕的预防治疗当中，尤其是头颈部的外科手术治疗，而术前根据肌肉运动的分析判断，选择适合的微滴注射以及针对运动肌群的注射，不仅减轻术后瘢痕恢复的张力，且操作简单，患者接受度高。因此我们结合早期的文献报道，根据不同的治疗部位以及皮肤组织牵张力的判断进行思考及调整相应的治疗顺序。

早期的研究证明低强度激光介导的治疗可以促进创伤愈合。而创伤修复的过程包括多种细胞、细胞因子以及相关受体、细胞外基质。创伤修复主要分为三个阶段，分别是炎症期（0-3天）、增生期（4-21天）和塑形期（22天至1年）。其中纤维母细胞在创伤修复的增生期和塑形期都起到关键性作用。而低能量激光对纤维母细胞的生长、运动以及胶原蛋白的合成都有影响[7-9]。因此低能量激光刺激可影响各种细胞因子的分泌以及生长，并最终减少瘢痕的形成。创伤修复所产生的瘢痕一旦进入稳定成熟期，再使用激光对于其组织结构的变化已很难达到最好的改善，而低能量二氧化碳激光可以穿透角质层直达表皮基底层。激活表皮干细胞以及毛囊干细胞，干细胞的增殖与分化能有效地促进伤口愈合，且是皮肤及其附属物的形态发生、修复和重建的基础[10-12]。因此，低能量二氧化碳点阵激光能通过上述作用影响细胞因子的分泌，从而减少外生瘢痕的形成。

肉毒毒素的注射可以抑制乙酰胆碱能的信号传导，通过抑制手术切除位置的肌肉运动，从而达到手术切口减张的作用。目前关于肉毒毒素治疗增生性瘢痕的报道日益增多，其机制主要是肉毒毒素抑制成纤维细胞的增殖以及抑制生长因子（TGF-β）的表达，抑制成纤维细胞向肌纤维细胞的转化等[13-15]。因此我们在手术后在切口周围通过肉毒毒素的微滴注射减轻术后瘢痕增生。我们认为针对线状的长条形瘢痕在手术切口的选择上可尽量避免选择单一的梭形切口，而选择W 行切口会更利于切口位置的皮肤减张，并且手术前一周针对肌肉活动区域进行肉毒毒素的注射治疗，可以有效减轻术后肌肉的牵张力，大大降低术后疤痕的增宽以及由于肌肉运动所导致的皮肤牵扯，避免瘢痕的增生及面积的扩大。另外，针对非线性瘢痕，可以在术后切口周围进行肉毒毒素微滴注射，通过抑制成纤维细胞的增生以此来降低瘢痕形成及增生的可能性。

但目前，针对术后即刻及1周左右的激光干预的优缺点均有文章报道，暂未达成共识，因此我们也是在临床上通过案例的形式给大家一个新的治疗思路，也将更多地在今后的临床中针对该部分去做一个系统的研究及临床观察。