双波长激光联合纳晶微针治疗血管型黄褐斑的疗效观察

郝丽娜，郝丽莎，沙晓伟，高 静，代玉柱

（1.成都青羊菲尔医疗美容诊所，四川 成都，610000；2.西南医科大学附属医院,四川 泸州，646000；3.四川省人民医院皮肤科，四川 成都，610000；4.四川省成都市天使儿童医院，四川 成都，610000）

黄褐斑病因复杂多样，其病理表现为：表皮层黑素细胞活性增强、黑素合成增加，嗜黑素细胞数量增多，真皮层弹性纤维变性，血管数量及直径增加，基底膜破坏等[1]。在临床中，何黎[2]等将黄褐斑分为色素型、血管型、色素优势型、血管优势型等4种临床类型，使黄褐斑的治疗更具有针对性。但是，目前临床治疗思路仍主要是抑制黑色素细胞活性、减少黑色素颗粒形成，加快黑色素降解[3-5]，治疗效果不令人满意，复发率仍较高。Hassan A M[6]等研究发现，部分黄褐斑局部存在毛细血管扩张，采用脉冲染料激光（PDL ）治疗毛细血管扩张的同时,可使附近的黄褐斑色素变淡。这或许给临床治疗黄褐斑提供了新的思路：即以扩张的毛细血管作为治疗方向，去提升血管型、血管优势型黄褐斑的治疗效果。为此，本研究采用双波长脉冲激光联合纳晶微针治疗血管型、血管优势型黄褐斑，取得良好疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年3月～2019年8月来成都青羊菲尔医疗美容诊所治疗黄褐斑患者共42例，男性4例，女性38例。年龄27～55岁，平均年龄(39.17±7.61)岁；病程3～16年，平均病程(6.31±2.94)年。皮肤Fitzpatrick 分型[7]：Ⅲ型24例，Ⅳ型18例；皮损分布：面中部型22例、颊型19例、下颌型1例；按何黎[2]黄褐斑临床分型标准：血管型23例、血管优势型19例。本次纳入患者均确诊为黄褐斑，并排除黑变病、色素性光化性扁平苔藓及褐青色斑等其他诊断，且近3月未接受过激光、化学剥脱或脱色剂治疗，近6个月未口服或外用维A 酸、氨甲环酸、激素类等药物，皮肤表面完整，非妊娠期或哺乳期女性，非瘢痕体质，非敏感性皮肤、激素性皮肤，无系统性疾病。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

1.2 治疗仪器及方法

1.2.1 双波长脉冲激光治疗

常规清洁面部、包头。采用Cynergy 双波长脉冲染料激光治疗仪（美国赛诺秀公司）顺序发射585nm脉冲染料激光和1064nm 掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG ）激光。根据患者的肤色分型、病变面积、年龄等指标设定相应的具体治疗参数，脉冲染料激光波长585nm，光斑10mm，能量3.0J/cm2，脉宽：0.5ms；Nd ：YAG激光波长1064nm，光斑7mm，能量17J/cm2，脉宽：0.3ms 。在治疗过程中，根据患者耐受度、即刻反应进行合理调整能量密度，治疗终点反应为皮肤微红。每月治疗1次。

1.2.2 纳晶微针治疗

在激光治疗后，面部涂抹传明酸修复精华液，其主要成分为氨甲环酸。采用电动纳米微晶导入仪（苏州纳通生物纳米技术有限公司），选择3DL-Z型纳米微针（纳米触肤点长度为150um ）垂直接触皮肤表面，沿下颌-面颊-额部的顺序，由下及上，由内向外，逐点电动点刺，每点作用1s，然后旁移到下一点进行点刺，黄褐斑色素密集处可重复点刺治疗3次。终点反应为皮肤微红。治疗结束后，外敷修复面膜20min 。每月治疗1次。治疗后告知患者严格防晒，禁止使用美白祛斑类药物和功能性化妆品。

1.3 效果判定标准

由两位皮肤科医生各自面对每位患者，观察后进行评价。采用黄褐斑面积及严重程度评分[8]（melasma area and severity index，MASⅠ），MASⅠ 评分=0.3×额部评分.3×左面部评分.3×右面部评分.1×下颌部评分，具体评分方法见表1。治疗前、后MASⅠ分值下降率（decline rate of MASⅠ，MDR）作为疗效判定标准[9]，MDR=(治疗前MASⅠ-治疗后MASⅠ)／治疗前MASⅠx100%。治疗效果评价：①基本痊愈：MDR≥ 90%；②显著：60%≤MDR ＜90%；③好转：20%≤MDR ＜60%；④无效：MDR：＜20%。治疗总有效率=（基本痊愈例数显著例数）/总病例数×100%。患者满意度由患者自己对治疗效果进行评价，评价等级为：非常满意、满意、一般、不满意。满意率=（非常满意例数满意例数）/总病例数×100%。

表1 黄褐斑面积及严重程度评分表（MASⅠ）

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，计数资料采用百分比（%）表示，计量资料行配对样本t 检验。检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗患者42例，随访6～12月。随访期间出现点状色素减退1例，反弹性色素沉着2例，短期内均自然消退。治疗过程中患者面部均有不同程度的烧灼疼痛感，治疗停止后，冰敷即刻缓解。治疗后即刻，面部均出现发红、轻微肿胀，在短期内即可完全缓解。治疗后基本痊愈1例、显著36例、好转4例、无效1例，总有效率为88.1%。患者满意度为69.1%（非常满意2例、满意27例、一般8例、不满意5例）。治疗后6月MASⅠ评分（5.03±2.668）明显低于治疗前（16.27±7.062），差异具有统计学意义（t=10.449，P＜0.01）。

2.2 典型病例1

患者，女，35岁，因面部出现片状黄色斑块2年就诊。患者3年前，于妊娠后发现颧骨双侧出现片状黄色斑块，至就近医院诊断为黄褐斑，当时未进行治疗及外用祛斑产品。既往体健，无晒伤史，无疤痕增生史。专科情况：Ⅳ型敏感性皮肤，双颊部，额部，双颧部查见黄褐色至深褐色斑片，大小不一，形状不规则，边界欠清晰，呈对称分布。双颊部见皮肤潮红，伴见线状或树杈状毛细血管扩张，余无其他自觉症状（如图1a）。MASⅠ 评分：5.4分。诊断:黄褐斑（血管型）。

采用联合治疗方案，每月治疗1次：（1）第1～2次治疗方案：①激光照射前，清洁面部皮肤，包头。采用Cynergy 双波长脉冲染料激光照射治疗，顺序发射585nm 脉冲染料激光（治疗参数：波长585nm，光斑10mm，能量3.0J/cm2，脉宽：0.5ms）和1064nm Nd：YAG 激光（治疗参数：波长1064nm，光斑7mm，能量17J/cm2，脉宽：0.3ms ），终点反应为：皮损处微红。②在激光治疗后，面部涂抹传明酸修复精华液，采用3DL-Z 型纳米微针进行点刺治疗。黄褐斑色素密集处重复点刺治疗3次。终点反应为：皮肤微红。治疗结束后，外敷修复面膜20min。治疗后常规保湿和防晒。（2）第3次治疗方案：本次对黄褐斑的治疗参数及方式与之前相同。但对双颊部扩张的毛细血管进行治疗时，1064nm Nd：YAG 激光的治疗参数改为：光斑3mm,波长1064nm，能量130J/cm2，脉宽：20ms。

随访观察：①在第1次联合治疗后，患者的额部色斑颜色明显变浅，数量变少。双颊部、双颧部色斑颜色稍变浅，大小不一，形状不规则。面颊部轻度潮红，仍可见线状或树杈状毛细血管扩张，余无其他自觉症状，MASⅠ 评分：4.5分（如图1b）。②在第3次联合治疗后，患者额部、双颊部、双颧部的色斑数量明显减少，颜色明显变浅，毛细血管扩张程度明显减轻，余无其他自觉症状，MASⅠ 评分：1.8分（如图1c ）。

图1 典型案例1，女，35 岁，面部片状黄色斑块2 年

2.3 典型病例2

患者，女，45岁，因面部出现片状黄色斑块5年，加重一年就诊。患者5年前，外出旅游晒伤后,双侧颧骨出现片状黄色斑块，至就近医院诊断为黄褐斑。当时在外院进行果酸、光子嫩肤治疗1年，其后未再接受任何治疗。近1年来自觉色斑范围扩大并加重，遂即来院就诊。既往体健，有晒伤史，无疤痕增生史。专科情况：Ⅳ型干性皮肤，双颊部，额部，双颧部查见黄褐色至深褐色斑片，大小不一，形状不规则，为界较清晰，呈对称分布（如图2a）。MASⅠ 评分：29.4分。诊断:黄褐斑（血管优势型）。

图2 典型案例2，女性45 岁，面部片状斑块5 年，加重1 年

采用联合治疗方案，共治疗5次，每月治疗1次。每次治疗方案如下：①激光照射前，清洁面部皮肤，包头。采用Cynergy 双波长脉冲染料激光照射治疗，顺序发射585nm 脉冲染料激光（治疗参数：波长585nm，光斑10mm，能量3.0J/cm2，脉宽：0.5ms）和1064nm Nd ：YAG 激光（治疗参数：波长1064nm，光斑7mm，能量17J/cm2，脉宽：0.3ms ），终点反应为：皮损处微红。②在激光治疗后，面部涂抹传明酸修复精华液，采用3DL-Z 型纳米微针进行点刺治疗。黄褐斑色素密集处重复点刺治疗3次。终点反应为：皮肤微红。治疗结束后，外敷修复面膜20min。治疗后常规保湿和防晒。

随访观察：①在第1次联合治疗后，患者的额部、双颊部、双颧部色斑颜色稍变浅，大小不一，形状不规则。余无其他自觉症状，MASⅠ 评分：21.6分（如图2b）。②在第3次联合治疗后，患者额部、双颊部、双颧部的色斑数量明显减少，颜色明显变浅，余无其他自觉症状，MASⅠ 评分：16.5分（如图2c）。③在第5次联合治疗后，患者额部的色斑颜色降至正常色素水平，双颊部、双颧部色斑面积显著减少，颜色明显变浅，余无其他自觉症状，MASⅠ 评分：2.1分（如图2d）。

3 讨论

黄褐斑的病因复杂多样，治疗周期长，难度大，容易复发[10]。国内学者何黎[2]等运用伍氏灯、毛细血管镜及破片压诊法将黄褐斑分为四个临床类型:①色素型:伍氏灯下皮损区与非皮损区颜色对比度增加,毛细血管镜观察未见毛细血管,破片压诊皮损不褪色；②血管型:伍氏灯下颜色对比度无改变,毛细血管镜下可见大量血管,破片压诊皮损完全褪色；③色素优势型:伍氏灯下大部分皮损颜色对比度增加,毛细血管镜下可见少量血管,破片压诊小部分皮损褪色；④血管优势型:伍氏灯下小部分皮损颜色对比度增加,毛细血管镜下可见血管,破片压诊大部分褪色。并对不同类型的黄褐斑提出针对性较强的治疗方案，以提高黄褐斑的治疗效果。因此，本次研究采用以上黄褐斑临床分型标准，对纳入患者进行分型。结果显示：纳入黄褐斑患者共42例，男性4例，女性38例，血管型23例、血管优势型19例。

本次采用双波长脉冲激光由585nm 脉冲染料激光（PDL）与1064nm Nd∶YAG激光组成。585nm脉冲染料激光（PDL ）可选择性作用于皮肤血管中的氧和血红蛋白，抑制血管生成、缩小血管直径，减少色素细胞的刺激和后续复发[6]。但其波长较短，穿透深度有限，对皮肤深部血管治疗欠佳[11]。除此之外，PDL 在破坏真皮浅层血管后，会形成一个防护层阻止PDL 进一步穿透，减弱了PDL的治疗效果[12]。1064nm Nd∶YAG激光于2008年首次被用于治疗黄褐斑，基于亚细胞选择性光热分解作用原理，能将黑素颗粒击碎而不破坏细胞[13]。同时，1064nm Nd ：YAG激光也可被水、血红蛋白吸收。因其波长较585nm PDL 长，能穿透更深层组织，治疗范围覆盖真皮全层，使深层的胶原纤维和弹力纤维重新排列组合，恢复皮肤的弹性和光泽[14]。但1064nm Nd ：YAG激光对血红蛋白吸收峰值比较低、治疗窗窄，高能量的Q开关1064nm Nd∶YAG 激光，很容易引起皮损处色素沉着、结痂、疤痕等的不良反应[15]。低能量Q开关1064 nmNd ：YAG 激光治疗虽然安全，但因靶组织能量吸收少，而致疗效欠佳[16]。在临床操作中不易把控。为了提高疗效、减轻副作用，KONO T 等[17]尝试585nm PDL 和1064nmNd：YAG 激光联合治疗，这有效解决了单一激光起效慢或无效的情况。其可能机制为：585nm PDL 被血管中氧和血红蛋白特异性吸收，使其瞬间形成高铁血红蛋白，而高铁血红蛋白可吸收1064nmNd∶YAG 激光，两者的协同作用明显提高了疗效，减少了1064nm Nd∶YAG 激光的治疗能量，从而减少了不良反应的发生[18,19]。因此，本研究采用Cynergy 双波长脉冲染料激光治疗仪，将585nm PDL 和1064nm Nd∶YAG 激光顺序治疗黄褐斑，通过对黑素颗粒和扩张的毛细血管进行靶向治疗，获得了良好治疗效果，治疗后MASⅠ评分明显低于治疗前（P＜0.01），治疗总有效率达88.1%。

纳晶微针是一种微创的经皮给药方法，具有方便、快速、无痛等优点。通过在皮肤角质层形成很多孔道，使得药物渗透更快。克服了皮肤角质层屏障作用，同时提高了皮肤药物吸收率。具有皮下注射与透皮给药的双重优势[20]。氨甲环酸作为氨基酸类抗纤溶药，可通过抑制纤溶酶原激活系统，进而抑制紫外线等各种因素导致的黑素细胞的活化，从而减少黑色素形成[21,22]本次采用激光治疗后辅以纳晶微针联合涂抹传明酸修复精华液（主要成分为氨甲环酸），治疗效果明显，患者满意度高。张玉洁等 采用微针导入类人胶原蛋白联合Q开关1 064nm 激光治疗黄褐斑，两次激光治疗中间接受1次微针治疗，两种治疗交替进行，共治疗6个月。治疗结果显示，胶原蛋白联合Q开关1 064nm 激光治疗黄褐斑疗效优于单用Q开关1 064nm 激光治疗（P＜0.05），且能明显提高治疗效果和患者满意度。王丽英[24]等采用Q开关1064nm Nd:YAG 激光联合氨甲环酸片治疗黄褐斑患者51例，与单一使用Q开关1 064nm Nd:YAG 激光治疗方案相比，激光联合使用氨甲环酸片治疗黄褐斑的有效性更明显（P＜0.05）,可使相关不良反应以及复发率明显降低。以上提示激光联合纳晶微针、氨甲环酸可显著提高治疗黄褐斑的临床效果。

综上所述，黄褐斑治疗周期长，难度大。对黄褐斑进行分型，可使黄褐斑的治疗更具有针对性。本研究采用双波长脉冲激光联合纳晶微针治疗血管型、血管优势型黄褐斑，临床疗效明显，复发率低，值得临床推广。