处方点评对促进和平里社区药物合理使用的效果与分析

王雅丽，林红，罗卫华，闫晓媛，赵香妍，刘宇博，姚海涛（北京市和平里医院，北京 100013）

处方是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书，我国不合理用药问题日益严重，对处方质量进行管理，通过处方点评减少不合理处方显得尤为重要。随着《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》的印发，我国社区卫生服务中心门诊量不断增加，而社区卫生服务中心以慢性疾病的老年患者居多，老年人各项身体机能明显低于青年人，因此在用药时更应注意安全[1]。2020年我院与和平里社区8家卫生服务站联成紧密型医连体，实行统一药品管理。为保证医院处方开具的合规合理，促进基层药物的合理使用，以及保障患者的用药安全，自2020年4月起，我院开展了对这8家社区卫生服务站的门诊处方点评工作，并同时对不合理处方进行干预通报，使处方点评的结果真正具有指导作用。目前大多数医院的处方点评工作采取合理用药管理系统结合人工审核的新模式，能提高处方点评的效率，但存在精确度和准确度上的缺陷，尤其是中成药处方。中成药在中医的理论指导下应用，需要辨证论治，而中成药组成较为复杂，且没有确切的合理用药标准和点评规范，单纯的系统点评无法正确审核处方合理性[2]。因此本次处方点评采取了人工审核纸版处方的形式，使点评结果更精准。

1 资料与方法

1.1 资料 采取“系统抽样”的方法抽取2020年4月-2021年12月和平里社区8家卫生服务站（和平里站、安德路站、东河沿站、安德里站、青年湖站、和平里中街站、交通站、卫生服务中心站）的西药、中成药、中药饮片处方共计76565张。

1.2 方法 以《医院处方点评管理规范（试行）》实施细则[3]、北京市医疗机构处方专项点评指南、《2015版抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书、临床指南、《中华人民共和国药品管理法》[4-5]为依据，由我院临床药学组药师参与进行纸版处方人工点评，大幅提高了点评的精确度，在点评后总结出其中存在的不合理用药情况，分析原因，对不合理处方进行干预通报。

1.3 观察指标 ①分析比较处方点评不合理率；②统计处方不合格情况，包括适应证不适宜处方、遴选的药品不适宜处方、用法用量不适宜处方、联合用药不适宜处方、重复给药处方等。

1.4 统计学方法 采用WPS2020软件对数据进行整理，使用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 处方点评不合理用药情况比较 自2020年4月-2021年12月我院药师对社区卫生服务站的处方进行点评开始，点评总数（不合理数，不合理率）分别为：3740（498，13.32%），3234（426，13.17%），3184（478，15.01%），3679（324，8.81%），3641（273，7.50%），2836（232，8.18%），2847（212，7.45%），3212（270，8.34%），5052（373，7.38%），4043（298，7.37%），3125（193，6.18%），2972（219，7.37%），3863（277，7.17%），3008（218，7.25%），3743（214，5.72%），3090（154，4.98%），3704（200，5.67%），4746（264，5.56%），3764（212，4.57%），4633（176，3.80%），4449（176，3.96%），处方的不合理率从13.32%下降到3.96%，不合理率大幅下降，显著增强用药合理性。说明处方集中点评模式对提高社区卫生服务中心处方点评质量的重大影响。见图1。

图1 和平里社区处方点评不合理率比较

2.2 处方点评问题处方类型分布比较分析 两年处方问题均以用法用量不适宜、适应证不适宜为主，共占到了总处方的71.53%（详见表1）。通过药师的点评和反馈，如处方医师未盖章、医师签章不规范、药师未盖章、处方修改未签名、青霉素类抗菌药物未标注皮试结果等处方规范性问题第二年大幅降低，其他用药不合理问题也逐年降低。

表1 处方点评不合理处方类型分布比较[张(%)]

3 讨论

用法用量不适宜始终占不合理处方中最高百分比。虽然第二年的不合理处方数有所下降，但仍占首位。药品用法用量不适宜包括药品用法、用药频次和用药剂量不适宜。其中有一个较为突出的问题为强化降脂，即将降脂药开到极量，如诊断为高脂血症，开具阿托伐他汀钙片，40mg，qd。由于降脂药增加肝损伤，一直使用到极量不适宜，需要定期监测肝功能的相关指标，经过药师的干预，大大减少了降脂药极量的使用。开具滴眼液单次用量为1ml，而1ml相当于20滴，用量过大，经过药师的干预，减少了滴眼液的单次使用量[6]。药品超剂量使用增加了药品的不良反应[7]，造成用法用量不适宜的原因主要有：由于医院药品的品种多、规格杂，医师对于药物种类不够熟悉，很难精确地记忆每种药品的用法用量。也有可能医师未及时了解药品说明书中不同疾病所对应的剂量或出于个人开药习惯，导致开药的过程中出现失误。从患者角度而言，由于社区老年患者患有多种慢性疾病，情况较为复杂，可能有些患者不愿多次往返医院取药，要求医师多开药量。

此外，占不合理处方比例较高的为适应证不适宜的问题。例如脚气病又称为维生素B1缺乏病，是常见的营养素缺乏病之一。脚气又称脚癣，是发生于足跖部、趾间皮肤的皮肤癣菌感染，两者是不同的概念，许多医生开具维生素B1片时诊断为脚气不适宜，经过药师的点评反馈，诊断已更正为脚气病。本次处方点评采取了人工审核纸版处方的形式，使点评结果更精准，尤其是中成药处方，例如开具感冒清热颗粒诊断为感冒外感风热证（应为外感风寒证），便通胶囊功效健脾益肾、润肠通便，用于脾肾不足，肠腑气滞所致的便秘，诊断为便秘大肠湿热证不适宜[8]。

其他不合理处方举例。给药途径不适宜主要为开具速效救心丸为口服不适宜（应为含服或舌下含服），清咽滴丸为口服不适宜（应为含服），开塞露为外用不适宜（应为纳肛）。医师在开具处方时，应对药品的用法进行正确标注。联合用药不适宜主要为中成药清热药与滋补药同用，如同时开具六味地黄丸与连花清瘟颗粒，同时开具人参归脾丸与牛黄上清丸。有配伍禁忌或不良相互作用的中成药十八反与十九畏药品联用，如开具含川乌、草乌和附子的药品（芪苈强心胶囊、大活络丸、小金片、金贵肾气丸）同时开具含有半夏的药品（豨莶通栓胶囊、六君子丸、香砂养胃丸、复方鲜竹沥液）。

使用药品的合理性不仅仅决定了对疾病治疗的效果，同时也决定了患者用药的安全，因此必须通过有效的手段提高处方用药的合理性，处方点评是保障医疗安全、提升处方质量的重要手段[9-10]。综上所述，从分析结果可以看出，本次通过对社区卫生服务中心的处方集中点评，及时发现了社区用药存在的相关问题，促进了社区合理用药，使不合理率显著下降，持续增强了社区卫生服务站临床用药安全性。