氟哌噻吨美利曲辛联合正念认知疗法治疗卒中后抑郁临床对照研究

武金燕（天津市静海区医院（天津医科大学静海临床学院），天津 301600）

卒中后抑郁（PSD）是脑卒中后的抑郁状态，是一种不同于抑郁症的状态，也不同于一般抑郁心情的症状，属于情感性心理障碍，流行病学研究显示，PSD在脑卒中后5年内发生率为31%[1]。脑卒中的病程早期及后期，PSD的发生率较病程中期高。年轻群体及女性患者更易发生PSD。卒中后抑郁在影响患者心情的同时，还延缓神经功能的恢复，导致患者错过最佳康复时间，加重了致残率，易增加卒中患者其他并发症的发生率与死亡率，给家庭及社会带来沉重的负担[2]。我科2019年1月-2021年1月对用氟哌噻吨美利曲辛联合正念认知疗法治疗卒中后抑郁80例患者进行研究，取得良好效果，现报告如下。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象 选择2019年1月-2021年1月神经内科住院PSD患者80例为研究对象，汉密尔顿抑郁评分表＞7分，躯体化症状自评量表＞37分，具有良好的言语表达及理解能力。排除标准：①病情严重伴有意识障碍沟通困难者；②既往有精神疾病史；③合并严重的心脏病、糖尿病等严重内科疾病患者；④正在接受其他抗抑郁治疗的患者。将患者随机分为两组，观察组40例，男25例、女15例，年龄50-75岁，平均年龄63.1岁；对照组40例，男24例、女16例，年龄53-77岁、平均年龄64.2岁。两组治疗前NIHSS、BI、mRS及HAMD、SSS评分等指标的差异不显著，具有可比性。

1.2 方法 两组均给予脑卒中的基础治疗，观察组同时予以氟哌噻吨美利曲辛早1片，三天后加量至早、中各1片口服[3-4]。正念认知疗法治疗1-2次/周，首先向患者讲授卒中后抑郁的发病机制，告知患者积极治疗能降低发病率，对已发病的患者能有效控制病情发展，建立良好的治疗关系，在此基础上进行正念认知疗法治疗。其中包括：①超越自动导航：通过正念进食葡萄干，体会思维的自动化引导，认识自动化思维，同时练习身体扫描，有意识地觉察身体的各部位。②另一种知晓方式：通过认知的两种途径练习（思考、直接感知）进一步了解行动模式与存在模式的区别，进一步进行身体扫描训练。③回到当下-汇聚散乱之心：躯体扫描；不悦体验日历；正念伸展运动。④识别规避反应：识别不适、不悦情绪下的反应，接纳、保持这些感觉，正念静坐、三分钟呼吸空间、正念行走。⑤允许一切如其所是（正念静坐：与困难共处，3分钟呼吸空间-常规式练习，3分钟呼吸空间-回应式练习（觉察到痛苦感受、紧张、对抗或者其他不喜欢的感觉时）。⑥想法不是事实：正念静坐：侧重于将想法看做心理事件；3分钟呼吸空间-常规式；3分钟呼吸空间-回应式，聚焦于想法。⑦将友善化为行动。⑧用所学应对未来的心境。对照组仅给予一般心理教育，纠正患者功能失调性信念。两组疗程均为8周。出院后经患者同意继续门诊治疗。

1.3 疗效标准 以治疗前、治疗后8周末采用躯体化症状自评量表的得分率为指标，基本治愈（减分率＞75%）、显效（51%-75%）、有效（25%-50%）、无效（减分率＜25%）。同时观察两组治疗前后HAMD和NHISS评分。

1.4 统计分析 疗效评估采用Fisher确切概率统计，神经功能评分采用t检验，P＜0.05表示有统计学差异，统计分析采用SAS9.0软件完成。

2 结果

2.1 临床疗效 于治疗8周后评价两组治疗的基本治愈率、显效率、有效率、无效率，可见观察组的基本治愈率、显效率均高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗8周后疗效比较

2.2 不良反应 两组治疗过程中均无明显不良反应，观察组有5例患者出现轻微的失眠、不安、躁动、头晕和震颤、口感、便秘等胃肠道反应，停药后消失，无一例患者因不能耐受而需停药。

2.3 治疗前后HAMD和NHISS评分比较 治疗后观察组和对照组HAMD评分分别为（8.23±2.43）和（10.20±2.07），NHISS评分分别为（10.33±2.65）和（16.23±3.76），较治疗前均明显降低（P＜0.05），见表2。但观察组治疗后显著低于对照组，且观察组评分下降更为迅速（P＜0.05），见图1。

表2 两组患者治疗前后HAMD和NHISS评分比较

图1 两组治疗前后HAMD和NHlSS评分比较（A：HAMD治疗前后评分散点图；B：HAMD治疗前后动态变化图；C：NHlSS治疗前后评分散点图；D：NHlSS治疗前后动态变化图）

3 讨论

脑卒中后抑郁在加重原发疾病对身体伤害的同时，也使死亡率升高，亦加重了家庭和社会的负担。其发病机制尚不清楚，目前主要有两种学说，一种是原发性内源性机制学说，认为脑卒中后相应脑区及其传导通路损害，造成颅内5-HT、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质减少，引发PSD；另一种是反应性机制学说，认为卒中后患者的生活能力、劳动能力下降、过高的经济负担、病前性格及社会支持系统都是PSD的促发因素。目前研究显示PSD是生物-心理-社会多因素作用的结果，所以对于患有卒中后抑郁的患者，需要采取药物治疗与心理治疗相结合的方式，缓解其抑郁程度，增加其药物治疗及康复治疗的依从性[5]。

氟哌噻吨美利曲辛在综合医院常用来治疗此病，单药治疗对PSD症状显示较好的疗效和安全性[4，6]。在治疗上表现为协同作用，氟哌噻吨美利曲辛比氟哌噻吨和美利曲辛各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用；在副作用方面表现为互相拮抗[7]。氟哌噻吨是神经拮抗剂，美利曲辛是一种双向抗抑郁剂，可通过抑制突出前膜对NE和5-HT的再摄取，起到抗抑郁作用，同时具有起效快的特点，服药后3-5天可起效[8]。氟哌噻吨美利曲辛无药物依赖性，无成瘾性。正念认知疗法通过改善患者既往不恰当的应对压力的模式，使患者提高对焦虑抑郁情绪的耐受力，从而缓解抑郁症状。有研究数据表明，正念认知疗法可以使与应激有关的皮质醇水平降低，同时可以增加前额叶中负责注意力和综合情绪的大脑皮层的厚度，使杏仁核变小，降低杏仁核的活性，全面提升幸福感。正念认知疗法还可帮助患者了解负性情绪的认知模式和行为反应，及早识别自动思维模式，采取行动模式处理负性情绪，用一个更广泛、去中心化的态度重建认知，改善抑郁症状[9-10]。本研究显示氟哌噻吨美利曲辛联合正念认知疗法治疗卒中后抑郁，通过对颅内神经递质分泌的影响及患者应对压力模式的改善，以及正念疗法对大脑结构的影响，从而使脑卒中后抑郁得到明显改善，与对照组相比有明显的统计学差异，而且无明显的不良反应与低耐受性，表明氟哌噻吨美利曲辛起效快，增强了患者治疗的信心及依从性。但本试验样本量较小，且随访时间短，对于脑卒中后抑郁的远期临床疗效有待进一步随访与观察，也是今后工作的重点。