多准则决策分析应用于膈肌功能障碍患者集束化治疗的效果观察

董 旭，冯 涛，古建军

呼吸肌是呼吸的动力，其中膈肌是最重要的呼吸肌肉并参与生命维持[1]。研究表明，ICU内患者由于多种因素继发膈肌厚度减少、运动幅度减弱，导致膈肌功能障碍，引起机械通气时间延长、脱机困难，产生严重的呼吸机依赖[2]。多准则决策分析(MCDA)是指在多个不能互相替代的准则存在下进行的决策。近年将MCDA应用于临床医疗诊疗，取得了较好的社会效益和经济效益[3]。本研究将多准则决策分析应用于膈肌功能障碍的集束化治疗，旨在探讨此方法的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:采用前瞻性的医学研究方法,以2019年1月至2021年1月入住宁夏中西医结合医院重症监护室收治的39例重症患者为研究对象，随机分为对照组20例，男性11例，女性9例，平均(54.55±15.66)岁；治疗组19例，男性15例，女性4例，平均年龄(60.37±17.91)岁。本研究符合医学伦理学要求，经宁夏中西医结合医院医学伦理委员会批准，患者或家属知情，并签署同意书。2组患者治疗前性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、原发疾病等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 纳入、排除及剔除标准

1.2.1 纳入标准：①收住ICU的重症患者；②明确膈肌功能障碍：超声检查患者膈肌在平静呼吸时移动度<10 mm，深呼吸时移动度<25 mm，膈肌厚度变化率<20%[2]；③年龄在18～80岁；④入选患者均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①无法配合康复训练；②大量胸腔积液、气胸、连枷胸；③膈下感染；④胸腹部手术、不稳定骨折无法康复治疗；⑤研究前48 h 内使用肌松药。

1.2.3 剔除标准：①治疗期间出现严重不良反应需中止康复训练；②自动出院或死亡，治疗时间<7 d。

1.3 MCDA方法：多准则决策分析是通过“权重和赋值”来形成膈肌康复干预策略，每一条准则被赋予相应权重，并计算得分，分值的高低反应准则的轻重程度，分值越高表示越重要。其中科主任权重为30%，护士长权重为30%，诊疗组长权重为20%，主管医师权重为10%，管床护师权重为10%。每个准则得分=科主任得分×30%+护士长得分×20%+诊疗组长得分×10%+主管医师得分×10%+康复医师得分×10%+康复治疗师得分×10%+管床护师得分×10%。赋值按照3分(强推荐)、 2分(推荐)、1分(不确定)、 0分(不推荐)进行计算[3-4]。具体准则包括体位管理、被动关节活动、主动关节活动、上/下肢踏车训练、神经肌肉电刺激、辅助步行训练、呼吸训练器训练[5]、中医电针[6]。

1.4 治疗方法

1.4.1 MCDA实施方法：将MCDA应用于膈肌功能障碍治疗，2组基础治疗均包括原发病治疗、控制感染、脏器功能保护、营养支持等。①治疗组：由医生、护士、康复师团队共同组成MCDA小组，动态评估患者病情，同时针对各项准则方案，进行计算得分，分值以高低顺序进行排列，选择前6位进行整合，作为集束化策略方案，并执行，在第一个24h后，再次应用MCDA方案评估各项准则并调整，之后每间隔24～48 h按需在MCDA指导下进行集束化策略调整，直至患者病情好转或死亡[3]。②对照组：由主管医师下达呼吸康复医嘱，由康复治疗师单独进行评估，实施康复策略，患者最终好转或死亡。

1.4.2 电针疗法：①选穴：翳风、风池、百会、头皮针、外关、手三里、合谷、髀关、伏兔、足三里、丰隆、解溪，以上穴位均采用平补平泻手法；②针具选用0.35×40 mm毫针，用75%酒精针刺前常规消毒施术者手指及患者局部针刺部位，每次30 min，每日两次；③电针仪采用脉冲针灸治疗仪(疏密波，频率1～1.5 Hz，电流强度旋钮调节在刻度1～2间)，同侧翳风连正极、风池连负极，同侧足三里连正极、丰隆连负极，每次30 min，每日2次。

1.4.3 康复时机选择

1.4.3.1 康复介入时机：入监护室24～48 h血流动力学及呼吸功能稳定后立即开始，符合以下标准：心率>40次/min或<120次/min；收缩压(SBP)≥90或≤180 mmHg，或/和舒张压(DBP)≤110 mmHg，平均动脉压(MBP)≥65 mmHg或≤110 mmHg；呼吸频率≤25次/min；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度(FIO2)≤60%，呼末正压(PEEP)≤10 cmH2O；多巴胺≤10 mg/(kg·min)或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1 mg/(kg·min)[7]。

1.4.3.2 康复暂停时机：生命体征波动，有可能危及生命。具体包括:①心率<40次/min或>130次/min、出现新的心律失常；②SDP>180 mmHg或DBP>110 mmHg或有直立性低血压、MAP<65 mmHg、新使用血管活性药或使用血管活性药物剂量增加；③呼吸频率<5次/min或>30次/min或出现呼吸困难，SpO2<88%；④急性心肌梗死、急性心衰；⑤急性脑血管意外，昏迷或明显躁动；⑥明显胸闷、胸痛、气急、眩晕等不适症状，或有未经处理的不稳定性骨折等[7]。

1.4.4 膈肌检测方法：膈肌检测标准[8]为通过超声观察右侧膈肌，将超声探头置于锁骨中线与腋前线之间的前胸壁肋间隙，在B型超声中可见高回声的胸膜层、无回声的膈肌层及高回声的腹膜层，膈肌显示为在肺脏与肝脏之间的无回声层，测量胸膜与腹膜之间的距离即为膈肌厚度。选择M型超声，将采样线垂直于膈肌，可以记录膈肌移动度。

1.5 观察指标:观察2组患者的膈肌厚度、膈肌移动度、肺部感染发生率、机械通气时间和ICU住院时间。

2 结果

2.1 MCDA下的集束化治疗对膈肌厚度及移动度的影响：膈肌厚度比较，对照组和治疗组差异没有统计学意义(P>0.05)。膈肌移动度比较，对照组、治疗组差异有统计学意义(P<0.05),膈肌移动度改善在治疗组优于对照组,见表2。

表2 膈肌厚度及移动度组间比较

2.2 MCDA下的集束化治疗对患者预后的影响：2组在机械通气时间、肺部感染发生率及ICU住院时间对比，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组预后优于对照组,见表3。

表3 患者预后组间比较

3 讨论

膈肌是人体最重要的呼吸肌，虽属于骨骼肌,但与肢体骨骼肌不同，膈肌发生废用性萎缩的速率是其他骨骼肌的8倍。膈肌的运动功能受中枢神经系统、膈神经、神经肌肉接头、膈肌本身、胸腔及上腹部等因素影响，上述任何因素受到影响后，均会导致膈肌功能异常[8]。在ICU内，导致膈肌功能异常的主要临床原因包括长期使用呼吸机、卧床制动、营养不良等，严重影响患者的生存能力及生活质量。超声评估膈肌目前在临床中的应用越来越广泛，其具有无创、便捷、高效等特点，逐渐取代了传统膈肌检测方法，同时Farghaly和Hasan[9]团队研究表明，超声监测膈肌功能，动态观察膈肌移动度的改变，可以更好地预测危重症患者的撤机成功率。因此，本研究的优势是运用超声技术，连续、动态、准确地评估膈肌形态和运动，客观地评价膈肌康复治疗效果。

多准则决策分析是建立在不同专家意见基础上的，对多个集束化诊疗方案分别进行评估，并予以不同职称的专家相应的权重系数，选择出最优的集束化诊疗策略并实施，从而避免了个人知识能力的不足和主观的影响，提高了决策的科学性[4]。本研究运用多准则决策分析优化膈肌障碍的集束化康复方案，在膈肌移动度方面，6周后对比观察，MCDA下的集束化治疗可以进一步增强膈肌运动幅度，提高呼吸功能，达到降低肺部感染发生率，缩短机械通气时间及ICU住院时间，改善膈肌功能障碍患者预后。但并未增加膈肌厚度变化，分析原因：①本研究样本例数相对较少，会对结果造成一定的误差，影响实验的结局；②从膈肌解剖结构观察，其中央为具有无收缩功能的中心腱，周围是比例相当的Ⅰ型和Ⅱ型骨骼肌纤维[10]。排除膈肌水肿、炎症、肿瘤等病理因素外，通过康复训练提高膈肌厚度，有效率低。同时本研究存在着一定不足，仅以超声评估膈肌相关指标，未纳入呼吸功能监测指标，如最大吸气压(MIP)、分钟通气量(MV)等，这也是今后研究的重点。

综上所述，多准则决策分析用于膈肌功能障碍患者的集束化康复治疗提高了决策的科学性，规范了膈肌康复治疗，达到了预期的目标，并能改善预后，值得临床推广。