无创正压通气联合经鼻高流量氧疗治疗肺结核合并呼吸衰竭的应用价值

李 昕,王 芳,刘广天，赵 丽，杨继黎，陈 冲，刘伯飞

结核病是由结核分枝杆菌感染的一种严重危害公共安全的慢性消耗性传染病，可累及多个器官，以肺结核为最常见[1]。近年来,肺结核并发呼吸衰竭发生率呈逐年增高趋势,已成为肺结核患者主要死因[2]。随着无创机械通气设备和技术的不断成熟，无创机械通气被广泛应用于肺结核所引起的呼吸衰竭，目前常用的无创机械通气方法有无创正压通气(NIPPV)和经鼻高流量氧疗(HFNC)。目前二者联合应用于肺结核合并呼吸衰竭患者的报道较少，本研究通过比较三种氧疗策略的临床疗效，探讨NIPPV联合HFNC治疗肺结核合并呼吸衰竭的治疗效果，旨在为肺结核合并呼吸衰竭患者寻求更好的治疗方式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019年9月至2021年9月宁夏第四人民医院确诊为肺结核合并呼吸衰竭30例患者作为研究对象，随机分为NIPPV组、HFNC组、NIPPV+HFNC组，每组各10例。各组患者中均有7例男性，3例女性，NIPPV组、HFNC组与NIPPV+HFNC组患者中位年龄分别为(54.50±74.50)岁、(54.50±76.00)岁、(54.50±76.00)岁；中位住院时间分别为(6.00±23.50)d、(6.75±18.25)d、(6.75±18.25)d，3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有纳入研究的患者均知情同意，并经过医院伦理委员会批准通过。纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合《结核病分类 WS 196-2017》中有关肺结核诊断标准[3]；③并发呼吸衰竭[4]。排除标准：①有紧急气管插管指征者；②意识障碍不能配合者；③长期精神疾病史患者；④严重心功能不全、肝肾功能不全的患者；⑤合并哮喘、间质性肺疾病、胸廓畸形、恶性肿瘤、重症肌无力的患者；⑥近期手术、外伤、重症感染的患者；⑦存在无创辅助通气治疗禁忌证。

1.2 主要仪器及参数设定： ①迈思高流量呼吸湿化治疗仪-自动控氧型(HUMID-BH)，设定参数：根据患者舒适性和耐受度将温度设置在31～37℃，参照血气分析结果、血氧饱和度变化将气体流量(Flow)设置为 20～60 L/min，维持目标血氧饱和度[5-7]。②哈美顿呼吸机(HAMILTON-C1)，初设参数：呼末正压≥4 cmH2O，潮气量 6～8 mL/kg，吸气压力8～12 cmH2O，根据患者呼吸频率、血气分析结果，维持目标血氧饱和度(维持在93%左右)，根据患者病情变化逐步调整吸入氧浓度及相关呼吸机参数[8-9]。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗：3组患者制定统一口服治疗方案：2HRZE/4HR(R：利福平，H:异烟肼，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇)[10]。

1.3.2 NIPPV组及HFNC组：参照上述参数设定，根据患者呼吸耐受程度及病情变化，由主管医生设定治疗时间(通气治疗时间≥6 h)。

1.3.3 NIPPV联合HFNC组：在NIPPV治疗基础上分别于三餐前0.5 h及餐后2 h进行HFNC治疗。

1.4 收集数据：记录3组入选病例治疗前、治疗24 h、72 h呼吸和循环参数相关指标结果。

1.5 观察指标:①观察治疗前后患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、RR、SaO2、HR、MAP、Lac等指标；②制定舒适性、耐受性评分标准：根据患者对治疗设备的主观感受评分，舒适性评分为0～5分，0分舒适性最高，5分舒适性最差[9]。③耐受性评分：采用Tiruvoipati评分量表：1分为非常满意，2分为不满意，3分为患者要求摘除治疗设备，4分为自行摘除治疗设备，5分为患者拒绝使用[11]。记录并比较3组患者舒适性及耐受性评分结果。

1.6 统计学方法：采用SPSS 20.0统计软件，计量资料采用M(P25，P75)表示，3组间比较采用非参数检验(Friedman检验)，2组间比较采用非参数检验(Wilcoxon秩和检验)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前相关指标比较：3组患者治疗前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、RR、SaO2、HR、MAP、Lac指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者治疗前相关指标比较[M(P25，P75)]

2.2 2组患者治疗24、72 h时相关指标比较：治疗24 h时NIPPV+HFNC组PaO2值高于NIPPV组(P<0.05),NIPPV+HFNC 组PaO2/FiO2值高于 NIPPV组(P<0.05),NIPPV+HFNC 组RR值低于NIPPV组(P<0.05)；而2组之间PaCO2、HR、SaO2、MAP及Lac值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗72 h时NIPPV+HFNC组PaO2值高于NIPPV组(P<0.05)，NIPPV+HFNC组PaO2/FiO2值高于NIPPV组(P<0.05)，2组PaCO2、RR、HR、SaO2、MAP及Lac比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者在不同时间节点相关指标比较[M(P25，P75)]

2.3 HFNC组与NIPPV+HFNC组患者治疗24、72 h时相关指标比较：治疗24、72 h时，与HFNC组患者相比，NIPPV+HFNC组患者的PaO2、PaO2/FiO2及SaO2指标明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。NIPPV+HFNC组患者在治疗24 h时HR值低于HFNC组(P<0.05)，NIPPV+HFNC组患者在治疗72 h时MAP值高于HFNC组(P<0.05)，NIPPV+HFNC组患者在治疗72 h时PaCO2值低于HFNC组(P<0.05)；2组患者在24、72 h时RR及Lac指标比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组患者在不同时间节点相关指标比较[M(P25，P75)]

2.4 3组患者治疗期间舒适性及耐受性评分比较： NIPPV联合HFNC组患者舒适性及耐受性均好于单纯NIPPV组(P<0.05)，而HFNC组与NIPPV+HFNC组舒适性及耐受性对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组患者治疗期间舒适性及耐受性结果比较

3 讨论

3.1 肺结核引起呼吸衰竭的机制：主要表现为结核菌一方面侵及肺实质造成破坏致纤维化改变，影响肺功能。另一方面可以改变肺血管结构改变，造成缺氧导致代偿性通气增加，也会造成通气/血流比例失调或弥散功能障碍，使 CO2过度排出而引起呼吸性碱中毒，诱发呼吸衰竭。除此之外慢性长期病程伴有支气管结核患者因为支气管炎症、水肿、狭窄甚至闭塞致呼吸道分泌物不能及时排出导致肺通气功能下降[12-13]。治疗方面的重点和难点就是如何纠正和改善呼吸衰竭。在平时临床工作中，大多数肺结核患者由于经济负担重、病程久并考虑到有创通气的并发症而选择无创通气治疗。

3.2 NIPPV和HFNC纠正缺氧的工作特点及各自的优缺点：NIPPV独特的双水平气道正压通气不仅能够协助患者吸气时提高吸气压，克服气道阻力和弹性阻力增加肺泡通气量，利于血液气体交换从而有效改善氧合和通气功能[14]，还能利用自身外源性呼气末正压，拮抗内源性呼气末正压，从而防止小气道闭塞，减小呼气阻力，宜于改善充血性心力衰竭患者肺通气功能[15]。但是也有不利的方面，会引起面部压伤、胃肠胀气、漏气、舒适度及耐受性差，从而大大降低了治疗效果[16]。HFNC氧疗作为一种新型的无创氧疗手段，具有简便、耐受性和舒适度高、湿化功能等特点，并且能够产生呼气末正压，从而改善缺氧并能从一定程度上纠正二氧化碳潴留，适用于氧合指数维持在100～300 mmHg的轻中度缺氧患者，但对于重度二氧化碳潴留的呼吸衰竭患者治疗效果仍缺乏大量的证据支持[6]。基于上述分析，预测NIPPV联合HFNC治疗肺结核可取得满意的治疗效果。

3.3 三种氧疗方式临床疗效比较：本研究治疗过程中均未予以有创机械通气，结果显示在治疗24、72 h时，NIPPV联合HFNC组改善PaO2、PaO2/FiO2指标效果优于单纯NIPPV组及HFNC组，提示一方面NIPPV联合HFNC能提供稳定的气道正压，辅助通气及改善二氧化碳潴留水平效果明显，能被患者接受并耐受。另一方面二者联合可利于痰液引流，促进肺复张，从而减轻临床症状、改善呼吸功能[17]。学者王旭曾报道：NIPPV联合HFNC治疗慢性阻塞性肺疾病可以有效提高PaO2和SaO2，并降低PaCO2[14]。谈定玉等探索研究HFNC在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)无创通气间歇期的治疗效果，得出结论：NIPPV联合HFNC可获取满意的临床疗效[18]。

3.4 三种氧疗方式舒适性及耐受性的比较：本研究显示，NIPPV联合HFNC组患者舒适性及耐受性均好于单纯NIPPV组，而与HFNC组相比未表现出明显差异，分析原因可能为NIPPV治疗基础上予以HFNC治疗，可减轻患者对无创面罩的幽闭恐惧感，易于被患者接受，并能减轻无创面罩对面部的压迫。张乐通过对比NIPPV和HFNC治疗肺结核合并呼吸衰竭的疗效，得出相似结论：HFNC舒适性及耐受性好于NIPPV[9]。本研究存在样本量较小、主观因素的选择偏移，可能会对试验结果造成误差，且呼吸循环参数及血气分析指标为某一时间节点的具体均值，不能体现动态变化，无法精准进行疗效评价。接下来的研究应扩大样本量并动态监测肺功能获取直观的肺功能数据，从而判定肺功能恢复情况。

综上所述，在严格掌握适应证及禁忌证前提下，NIPPV联合HFNC氧疗治疗肺结核合并呼吸衰竭患者能够获取较好的治疗效果，可以有效改善PaO2及PaO2/FiO2，促进肺通气功能恢复，具有一定的舒适性和耐受性，亦被患者接受，不失为纠正肺结核缺氧状态的一种好的氧疗方式。