腔内心电定位技术联合体外测量法对确定上臂输液港导管尖端位置的准确率及一次穿刺成功率的影响研究

王六林 贾阿林 王园园 冯莉莉 李景刚 卢鑫怡 史喆 郭芳芳 杜伟坡 张保山

上臂式输液港是一种新型的静脉通道工具，大多以肱静脉、贵要静脉作为穿刺静脉，组成部分包括由经皮植入体内的导管和埋于上臂内侧皮下的港座，亦被称为完全植入式输液港(totally implantable venous access ports，TIVAP)[1]。有数据表示，导管尖端位置不准确会引发多种并发症情况，如导管移位、静脉血栓形成、引起心律失常、损伤心脏瓣膜等，严重者或有生命危险[2]。按照临床卫生行业标准规定，需在置管术后采用X线胸片检测对导管尖端位置进行确定。有研究数据显示暂时仍无法推广术中X线定位，然因植入上臂式输液港需要囊袋配合，缝合切口，且要求无菌操作，临床逐渐倾向在术中完成定位[3]。本研究对选取的2组患者分别采用单一体外测量法及联合腔内心电定位技术、体外测量法对患者术中植入上臂式输液港的定位情况进行观察分析，旨在为选用正确定位导管尖端位置的临床技术提供有效依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2020年2月至2021年4月在我院进行植入上臂式输液港的126例患者为研究对象，根据“数字随机分配法”分为对照组和观察组，每组63例。对照组男2例，女61例;年龄25～78岁，平均年龄(51.52±10.74)岁；体重43.4～75.6 kg，平均(56.48±5.88)kg；身高153.2～178.5 cm，平均(163.41±10.71)kg；疾病类型：乳腺癌53例，卵巢癌7例，结肠癌2例，葡萄胎1例。观察组男1例，女62例;年龄24～76岁，平均年龄(50.33±10.21)岁；体重43.0～76.3 kg，平均(55.91±5.28)kg；身高152.8～180.1 cm，平均(164.07±10.39)kg；疾病类型：乳腺癌52例，卵巢癌8例，结肠癌2例，葡萄胎1例。2组患者资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①临床上需进行化疗、长期静脉输液、静脉高营养等治疗并有植入上臂式输液港需求的肿瘤患者；②对上臂式输液港植入技术的风险有一定了解，对本研究知情且同意，已签署同意书。

1.2.2 排除标准：①心脏病史患者，存在房颤、肺心病、P波异常等导致心电图无法正常显示者；②患有上腔静脉器质性病变者；③患有血管堵塞等相关症状者。

1.3 方法 进行上臂式输液港植入前需准备的器械及物品有：上臂式输液港穿刺套件、超声仪、心电监护仪、无菌心电引导导线、静脉输液港植入手术包、肝素钠0.9%氯化钠溶液100 ml、无菌超声套等。

1.3.1 对照组：采用体外测量法行输液港置管术：①定位准备工作：利用超声仪对穿刺的血管位置进行评估选择，取肘上中下1/3段作为穿刺入口，贵要静脉或肱静脉为首要选择；对需植入的导管长度进行测量，选择从穿刺点沿着静脉走向至右胸锁关节的位置再加4 cm 为预留的植入导管长度[4]。②消毒工作：使用75%乙醇+5%的洗必泰对上臂作消毒处理，最大无菌屏障保障穿刺和置管的过程无菌安全。③置管工作：在超声仪引导下进行穿刺，将导管送至预留的置入长度后抽出导丝，抽回血，脉冲式冲管并固定；局部麻醉穿刺点下3～5 cm处位置并制作囊袋。裁剪、连接导管与港座、导管锁固定、缝合切口。④术后检查：经无损伤针对导管的通畅程度进行检查，保证妥善固定，术后采用X线对导管尖端位置植入是否正确进行复查。

1.3.2 观察组：采用腔内心电定位技术联合体外测量法：①体外测量法：定位准备及消毒工作均与对照组操作一致。②心电图定位工作：在上臂式植入前安置好心电图监护仪，观察心电图是否正常，并于获得P波后做好记录。③置管工作：待将导管送至预留的置入长度后，连接导联线的一端至导管末端的导丝，另一端则连接RA电极片，对P波波形的变化进行紧密监测，当P波到达最高峰时，此时导管尖端位置在靠近上腔静脉与右心房的连接处(CAJ)，对此时穿刺点的导管刻度以及心电图数据进行记录，若无P波出现，则代表导管未到达上腔静脉，需要根据P波变化调整位置；注意对比较体表测量及心电定位长度，如两者测量长度一致，则可作为导管最终长度；如两者长度差距≤2 cm，以心电定位为准；如两者长度差距>2 cm，则取两者数值差距的中间值[5]。完成导管尖端位置的定位后，制作囊袋。裁剪、连接导管与港座、导管锁固定、缝合切口[6]。④术后检查：均与对照组一致。

1.4 观察指标及评价标准 观察2组患者上臂输液港置管术情况及医护评价。(1)导管尖端位置的准确情况：评价导管尖端位置的标准[7]：最佳位置位于上腔静脉与右心房交界处，即导管超出右主支气管3 cm或气管隆突下6 cm范围；正常位置位于上腔静脉中段；不正常位置则位于心房、锁骨下静脉、颈内静脉、腋静脉、头臂静脉等，基本为导管异位情况。以术后X线检查结果为参考对比。准确率=(最佳位置例数+正常位置例数)/总例数×100%。(2)穿刺成功情况：一次穿刺成功率及穿刺成功时间。(3)2组患者及医护人员对上臂式输液港植入技术的满意度，以Liket 5级评分法调查医患对置管引导方法的操作流程、操作便捷性的评价，非常满意5分，满意4分，一般3分，不满意2分，非常不满意1分。医患人员总满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者导管尖端位置准确情况比较 观察组导管尖端位置的准确率为98.41%，显著高于对照组的87.30%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组导管尖端位置准确情况比较 n=63,例(%)

2.2 2组患者穿刺成功情况 观察组一次穿刺成功率(98.41%)及穿刺成功时间[(364.67±30.29)s]均高于对照组[87.30%(457.15±35.84)s],差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者穿刺成功情况比较 n=63

2.3 2组患者及医护人员对上臂式输液港植入技术的满意度 观察组医患对植入技术的满意度为87.30%，高于对照组的73.02%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组医患满意度比较 n=63,例(%)

3 讨论

TIAP是目前临床提倡的一种新型的可植入皮下长期留置的中心静脉置管装置，为患者提供长期的静脉血管通道，主要用于因疾病原因需反复或长期输液的患者，可注射或连续输注化疗药物、肠外营养、抗菌素、血液制品等。根据2016年美国静脉输液学会(Infusion Nursing Society，INS)的数据显示，TIAP的导管尖端的理想位置为上腔静脉与右心房的交界处或上腔静脉的下1/3 处，而注射基座则置于皮下[8]。相较于其他输液港，TIAP具有：位置隐秘、隧道短、切口小、创伤小、操作方便、穿刺成功率高、维护简单及并发感染率低、患者体验好等优势[9]。因此，TIAP已成为目前临床首选的静脉置管方式。

目前，除传统的术后X线定位技术之外，还有腔内心电定位及体外测量技术等。术后X线作为目前定位准确度最高的定位技术，仍广泛应用于临床，但其具有一定的不足[10,11]：术中使用X线定位，需要于术中等待拍片，耗时较长，对手术时间有延误，加大感染的风险；术后完成X线定位但发现存在异位，需重新调整导管位置，不仅对患者的生理、心理存在影响，且极易引发医疗纠纷问题。本研究选取腔内心电定位及体外测量技术对TIAP的导管定位等情况进行分析。观察组导管尖端位置的准确率为98.41%显著高于对照组87.30%，证明两种技术联合，定位准确率得到保证。心电定位技术是指通过电极探测人体近心端的某一部位获得该部位P波波形，P波振幅会随着导管导丝的电极移动发生变化，当电极接近心脏某一部位时，P波振幅会表现出增高现象，且电极如距离心脏激动部位越近，波形振幅就表现得越高[12]。临床通过此原理，利用TIAP植入中体表心电图P波的特征动态变化作为依据，以此确定导管尖端的定位。而体外测量法则是指于患者术前从体外测量预设长度，根据测量长度进行穿刺植入，后采用X线摄片结果来检查导管尖端定位是否正确[13]。单一的体外测量法定位准确率较低，而有研究指出，体外测量结果准确率较低的原因恐与患者的身高体重或其他主观因素有关[14]。本研究将两者联合，首先经体外测量导管植入长度，将导管送至预测长度后接驳心电仪监测，利用P波的变化特点来进一步确定导管尖端位置，同时参考比较两种方法的定位差距，使最终的准确定位更有保障，减少导管异位事件发生。而胡丽娟等[15]学者的研究结果则有对单一心电定位技术进行研究，其结果发现，仅使用单一的心电定位因无术前预测长度的指导，极易在送管过程中到其他因素的干扰，需反复调整导管，操作时间较长，因此易引发心悸、心律失常等并发症情况。本研究结果对两种技术联合的安全性与准确性作了肯定。从一次穿刺成功情况进行分析，结果表明观察组的一次穿刺成功率为98.41%及穿刺成功时间[(364.67±30.29)s]均高于对照组[87.30%(457.15±35.84)s]。表明联合使用导管定位技术对一次穿刺成功率和缩短穿刺时间有显著优势。以往患者在行传统的TIAP后需行X线对导管尖端位置作检测，如发现导管尖端定位不正确，需重新调整导管位置，此过程中患者需往返于导管室及放射科之间，花费时间较多，对治疗时间也一定的延误[16]。而现在如使用本研究提出的两种定位技术联合，结果表示导管定位的准确率极高，且一次穿刺成功率也高达98.41%，用时较短，可有效节约医疗成本和减少患者反复穿刺的生理、心理痛苦及感染风险。对医护人员而言，一次穿刺成功可避免反复穿刺的工作量，不仅节约患者的时间，对医护人员的工作效率也有提高作用，减轻放射科及导管室的就诊压力，可有效节约医疗资源。本研究结果显示观察组医患双方对植入工作的满意度达87.30%，高于对照组73.02%，有效地证明了其良好作用。

综上所述，采用腔内心电定位技术联合体外测量法对上臂输液港导管尖端位置的确定准确率及一次穿刺成功率较高，优势相比单一的测量技术更为明显，医患满意度高，值得临床推广。