重复经颅磁刺激对脑卒中患者神经功能恢复及运动诱发电位的影响

钱 琪 龙诗琦 吕海东 郑献召 魏丽红 张 燕 贾 杰

1）焦作市人民医院，河南 焦作 454002 2）复旦大学附属华山医院，上海 200040

脑卒中是常见疾病，具有高发生率、高病死率和高致残率等特点，威胁患者的生命健康［1-2］。随着现代医学的发展，脑卒中的病死率较以前略有下降，但致残率仍很高［3-4］。作为一种无创、无痛且相对安全的方法，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）不但可以改变人类大脑皮质的兴奋性，还可通过调节患者脑组织的可塑性，对中枢神经系统损伤起到早期保护和功能重建的作用，因此被广泛应用于神经系统康复研究［5-6］。本研究探讨重复经颅磁刺激对脑卒中患者神经功能恢复情况及运动诱发电位的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2020-05—2021-08 焦作市人民医院神经内科的60 例脑卒中患者，分为对照组30 例和研究组30 例。纳入标准：（1）临床症状符合脑卒中的诊断；（2）经头颅CT 或MRI 证实一侧大脑半球有病灶，且为首次发病；（3）年龄40～70 岁；（4）患侧半球能反馈运动诱发电位；（5）患者体内无心脏起搏器或金属植入物；（6）既往无癫痫、脑外伤及严重心脏病史者；（7）患者知情同意。排除标准：①病情出现恶化或新发梗死灶者；②有癫痫发作或意识障碍等并发症者。研究组30 例，男16例，女14 例，年龄（63.17±5.36）岁；对照组30 例，男18 例，女12 例，年龄（61.97±5.22）岁。经χ2检验和t检验，2 组患者一般资料无显著性差异（P＞0.05，表1）。

表1 2组临床资料比较Table 1 Comparison of the clinical data in the two groups

1.2 方法2 组均接受常规脑卒中治疗，该治疗方案符合中华医学会神经病学分会提出的《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》的原则。首先，刺激头部皮质区和颈部水平面，用表面电极记录对侧拇短展肌表面的MEP 波幅和潜伏期；头部皮质区的潜伏期记录为总运动传导时间（total motor conduction time，TMCT），颈7 水平的潜伏期记录为外周运动传导时间，多次测量具有最大诱发电位的皮层区域作为标记物的最佳作用部位。其次，重复刺激过程中确定患者的运动阈值并以百分比表示。在手部肌肉轻微自主收缩的易化状态下刺激2次。

对照组采用常规的康复治疗，主要为行走及平衡功能训练，1 次/d，30 min/次。研究组在对照组基础上采用重复经颅磁刺激治疗。在最佳作用位点用神经肌电治疗仪（北京耀洋康达医疗仪器有限公司）以1 Hz 的治疗频率，120%强度的静息运动阈值（resting motion threshold，RMT）输出刺激，脉冲总数1 000个，15 min/次，1次/d，每周5 d，连续4周。

1.3 观察指标观察所有患者的神经功能缺损情况［采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评定］、日常活动能力［采用改良Barthel 指数（modified Barthel Index，MBI）［7］评 定］以 及 运 动 诱 发 电 位（motor evoked potential，MEP），包括MEP 潜伏期、波幅及中枢运动传导时间（central motor conduction time，CMCT），CMCT等于TMCT减去周围运动传导时间。

1.4 统计学方法应用统计学软件SPSS 25.0 处理研究数据。脑卒中类型、性别比例等计数资料以率（%）描述，组间比较采取χ2检验。年龄、病程、NIHSS评分、MBI 评分及诱发电位相关指标等符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采取独立样本t检验或F检验，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 神经功能缺损情况2组治疗2、4周后NIHSS评分相对于治疗前显著下降，且同期NIHSS评分对比，研究组较对照组下降更为显著（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前及治疗2周、4周后NIHSS评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS scores in both groups before treatment and after 2 and 4 weeks of treatment （scores，±s）

表2 2组治疗前及治疗2周、4周后NIHSS评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS scores in both groups before treatment and after 2 and 4 weeks of treatment （scores，±s）

组别对照组研究组t值P值n NIHSS评分30 30治疗前18.65±3.28 19.27±3.15 0.66 0.032治疗2周15.51±2.84 13.26±2.09 3.45 0.028治疗4周12.25±3.43 10.45±2.36 2.37 0.021 F值29.636 85.635 P值0.023 0.037

2.2 日常活动能力与治疗前相比，2组治疗后MBI评分均较治疗前上升，且治疗后观察组MBI 评分升高更为显著，较对照组差异有统计学意义（t=4.27，P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后MBI评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of MBI scores before and after treatment in two groups before and after treatment （scores，±s）

表3 2组治疗前后MBI评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of MBI scores before and after treatment in two groups before and after treatment （scores，±s）

组别对照组研究组t值P值n 30 30 MBI评分治疗前42.35±12.13 43.16±13.97 3.35＞0.05治疗后57.25±13.12 73.59±16.35 4.27＜0.05 F值10.468 34.051 P值＜0.05＜0.05

2.3 运动诱发电位与治疗前比较，2组治疗4周后MEP 潜伏期、CMCT 明显降低，MEP 波幅明显上升（P<0.05）。治疗后研究组MEP潜伏期明显小于对照组，而MEP波幅明显大于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 2组治疗前后波幅、潜伏期、CMCT比较 （±s）Table 4 Comparison of amplitude，latency and CMCT between the two groups before and after treatment （±s）

表4 2组治疗前后波幅、潜伏期、CMCT比较 （±s）Table 4 Comparison of amplitude，latency and CMCT between the two groups before and after treatment （±s）

组别对照组n 30研究组30时间治疗前治疗后治疗前治疗后波幅/mV 0.68±0.17 1.16±0.22 0.66±0.20 1.42±0.40潜伏期/ms 29.40±2.18 28.09±2.24 29.17±2.08 26.06±2.30*CMCT/ms 12.58±3.30 11.25±2.61 12.45±3.30 10.11±2.23

3 讨论

脑卒中是急性脑血管破裂或血管阻塞导致血液无法流入大脑而导致脑组织损伤的一组疾病，已成为中国的首要死亡原因，也是全世界长期运动功能障碍的主要原因之一［8-9］，给家庭带来经济和精神上的负担［10-11］。随着生活水平提高，患者对生活质量要求越来越高，人们对脑卒中的预后［12］也越来越关注。研究［13］表明，临床治疗中实施康复介入的效果理想，可减轻脑卒中患者神经功能缺损，促进神经功能恢复，还可以提升患者日常生活能力［14-15］，且患者治疗满意度较高。

rTMS 目前已广泛应用于脑卒中康复，将线圈以一定角度放在受试者大脑皮质，利用脉冲电流使线圈产生变化的磁场，磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，以此在大脑皮质产生感应电流，从而改变神经元膜电位［16-17］。脑卒中患者rTMS治疗具体机制主要是通过神经系统的可塑性［18-19］和相互性半脑间抑制［20］。神经可塑性包括神经突触连接的改变及结构兴奋性的改变，主要涉及病灶周围和远处结构以及未受累半球中存活的神经细胞［12］，从而诱导大脑皮质兴奋性发生变化。健康人会自觉维持双侧大脑半球的皮质兴奋性平衡，从而达到动态平衡保持正常神经功能，而在脑卒中患者中一侧大脑受损，健侧半球对患侧半球表现为相互性半脑间抑制［13］。当给予患者rTMS治疗后，大脑半球通过下调健康半球的兴奋性同时上调受影响大脑半球的兴奋性［20-21］及相互性半脑间抑制，实现和维持两个半球之间的功能匹配和平衡，从而在健康侧和患侧之间建立新平衡，以改善卒中后的神经功能［22-23］。在皮层进行磁刺激可兴奋皮层以下的整个运动系统［24］，有效帮助脑卒中患者恢复。大量的临床实验和研究表明，脑卒中发生的3 个月内大脑的自我修复能力最快，因此有必要尽快治疗，越早介入康复治疗，治疗效果越佳。本研究中康复治疗介入时间均脑梗死后1周内开始，在此时期内进行康复也是较安全的。

rTMS通过长时程突触增强和长时程突触抑制影响脑卒中的康复。磁刺激产生的兴奋不仅局限于局部神经元，还可经胼胝体到达对侧半球，即高频刺激患侧皮质，从而使患侧皮质脊髓束的兴奋性的提升更为直接［25-26］；而低频刺激健侧皮质，使健侧皮质的抑制作用得到加强，从而瘫痪肢体的运动功能得以改善。本研究中康复治疗后研究组患者NIHSS 评分、日常活动能力和运动功能均优于对照组，说明相对于常规Bobath 康复治疗，rTMS 更能促进患者神经功能的恢复，对照组患者的神经功能均得到改善［27］，证实了rTMS治疗的有效性。此外，rTMS能有效促进受损大脑皮质的功能重建，更容易被患者接受，为此类疾病的康复治疗提供了新的途径和思路［28］

MEP 潜伏期延长提示神经功能损伤，是反应从运动皮质激活到前角细胞兴奋的时间，而CMCT去除了周围运动传导时间，因此CMCT更能反映出中枢运动功能状态［29］。脑梗死患者主要表现为大脑皮质兴奋时间和锥体束冲动传导时间的延长。研究组治疗后MEP 潜伏期明显缩短，波幅明显增加；研究组CMCT 改善明显优于对照组，表明rTMS 可有效提高运动神经兴奋性，促进运动功能恢复。同时CMCT结果与上下肢运动功能评定的结果一致，证明MEP 潜伏期、波幅及CMCT可以直观反映神经功能，特别是对于一些偏瘫患者的神经功能变化。

本研究表明，重复经颅磁刺激的应用可通过磁刺激有效降低大脑皮质兴奋性，调整患者脑组织可塑性，加速运动功能重建，进一步对中枢神经系统起早期保护和功能重建的作用，最终达到改善神经功能的目的［30］。需要注意的是，治疗量过大会引起不适，过小达不到治疗效果［31-32］，所以在康复治疗前应测定患者MEP 阈值，达到最优治疗效果。该技术可作为治疗脑卒中运动功能障碍的一种新的康复治疗方法，它无痛、无创、操作简单、无明显不良反应、疗效显著，可显著提高患者运动功能，同时也能提高患者生活质量，具有较高的临床应用价值。本次研究样本量较小，得到的结果可能有偏差，而且相对有限，未来还需要开展大样本研究。