协同式康复干预对老年脑卒中患者功能恢复和生活质量的影响

刘春凡 张 婕 李晓雪 陈玉荣 张振香 孙新宇 苗亚洲 王路路

1）郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000 2）郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450000 3）郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450001

脑卒中作为全球重大的公共卫生问题之一，现已占据我国居民死因首位［1-2］，且该病发病率呈逐年上升态势，为社会和家庭带来严重的经济负担［3-5］。脑卒中后尿失禁（post-stroke urinary incontinence，PSUI）是缺血性或出血性脑部病灶直接破坏排尿中枢而致的排尿障碍，据调查［6-7］，住院脑卒中患者约半数有尿失禁，在脑卒中1 a后仍有15%的患者伴尿失禁。尿失禁作为脑卒中后常见的并发症，由于脑卒中引起的神经源性膀胱（排尿障碍）会大大降低患者的生存质量，严重影响患者的康复效果，致脑卒中患者病死率上升。据相关研究［8-9］报道，近半数患者出院后未接受专业康复干预，特别是尿失禁程度严重的老年患者，由于长期卧床，局部皮肤易出现红肿、溃烂、湿疹，重者可发生压疮，易引发患者出现不良心理。如长时间带尿袋还可导致尿路感染率增加，也是脑卒中预后不良的重要危险因素。当前，多数患者在疾病稳定期常选择居家康复，老年脑卒中患者及家属对尿失禁认知存在严重不足［10］，且目前国内关于基层社区老年脑卒中后尿失禁患者干预研究较少。

社区家庭医生作为社区居民的健康守护人，尤须关注老年脑卒中尿失禁患者这一特殊群体，在脑卒中恢复期及时开展后续社区协同式康复干预，指导患者进行膀胱功能锻炼，助力尿道括约肌功能恢复［11-13］，降低脑卒中复发和死亡，从而有效预防脑血管病的发生及复发［14-17］。本研究基于签约家庭医生团队针对社区老年脑卒中后尿失禁患者实施协同式康复干预，旨在改善患者膀胱功能，提升其生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2016-12─2019-12 郑州市4家社区卫生服务中心所管辖社区老年脑卒中后尿失禁患者55例。本研究为患者建立专项慢性病管理档案，依据随机数字表法分为对照组（n=26）和干预组（n=29）。纳入标准：①列入项目研究患者的诊断均符合《脑卒中诊断标准》［18］，且得到相关影像资料证实；②患者属首次发生卒中；③患者住院时间均超过4 周且存活；④患者经急救治疗后病情稳定，意识清醒；⑤研究对象及其家属对调查均表示知情同意。排除标准：①既往有尿失禁、泌尿系手术史者；②存在严重认知障碍及临终患者；③治疗中途退出者。

1.2 研究方法2组患者均接受常规药物治疗和居家日常治疗护理。干预组在常规居家护理的基础上，实施家庭医生团队协同式康复干预。组建由家庭医生、社区护士、专科医师、专科护士、心理咨询师、健康管理师等组成的社区协同式康复干预团队。出院前由健康管理团队专科医师与患者及家人共同制定康复计划；出院回家后，由社区家庭医生团队实施协同健康管理，及时进行家庭访视，评估居家老年脑卒中后尿失禁相关危险因素，建立脑卒中尿失禁患者专项健康档案，根据患者个体差异，制定具体社区康复干预计划。出院后每周社区协同康复团队进行上门访视1 次（必要时增加随访次数），讲解其康复治疗期间相关注意事项及处理措施等；对脑卒中后尿失禁患者进行社区康复指导、心理护理等，指导患者恢复和重建脑卒中患者膀胱功能。

1.3 干预流程

1.3.1 制定饮水计划：为更好地控制患者排尿时间预防膀胱过度膨胀，降低膀胱残余尿量，社区健康管理团队为脑卒中后尿失禁患者制定个性化饮水计划表，内容如下：（早餐进餐时间07：30～08：00，给予200～250 mL 流质或粥类；早餐后午餐前给予200～250 mL 水分；午餐进餐时间为12：00～12：30，给予200～250 mL 流质或粥类；午餐后晚餐前给予200～250 mL 水分、流质；晚餐时间为17：30～18：00，给予200～250 mL流质或粥类（如进食水果或汤类，则减少饮水量；20：00点前给予200～250 mL水分）。要向患者及家属解释饮水与排尿的关系，督促定时饮水，夜间可适当减少饮水，每日饮水量控制在1 500～1 800 mL，睡前2～3 h尽量避免饮水，以减少夜尿。

1.3.2 排尿训练：对于未放置尿管者引导患者自主排尿，指导患者尽量在感受到尿意后进行排尿，在排尿过程中注意各个肌肉协调配合，以利于形成排尿反射。指导患者排尿前20 min 开始饮水100～200 mL，进行腹式呼吸，缓慢且有力的收缩及放松腹部、尿道、会阴部肌肉，或者将手掌心放在患者膀胱部位按照顺时针轻轻按摩，按摩力度可逐渐加大。然后倾听流水声音，训练条件反射诱导排尿，在无排尿意愿时也可训练排尿动作。排尿时可让有意识地控制减慢速度或暂停排尿，以训练排尿功能。如上述效果不佳，为患者置入导尿管。针对置入尿管者要指导家属掌握正确的尿管护理方法，定时打开尿管。教会老年患者掌握阴部肌肉舒缩训练技巧，每日数次，必要时提供便器。

1.3.3 盆底肌肉肌力训练：为老年患者每2～3 h提供一次便器，并不断延长时间间隔，刺激排尿反射以恢复对排尿功能的控制。如病情允许，患者试行排尿时最好取坐位并做缓慢而有节律的前倾动作以压迫膀胱。每次试行排尿时间15～20 min为宜，指导患者排空膀胱，吸气时用力收缩肛门周围肌肉，然后呼气时缓慢放松，每次持续10 s，连续10 遍，利用盆底肌肉的协同作用控制排尿、排便动作。

1.3.4 皮肤护理：保持外阴部清洁，每日二便后及时清洗会阴部皮肤，减少异味；宜穿着舒适的全棉贴身内衣，同时保护床褥洁净；据患者病情，为不同性别患者采用尿套、尿垫、集尿器或留置尿管等合适用品。针对因行动不便不能及时如厕者，必要时可携带便携式便具或给予一次性尿垫；对无法控制尿失禁的患者可采取外部引流，防止漏尿，保证日常活动和工作。患者如为男性患者可利用带胶管的阴茎套接尿，如为女性患者可采用贴紧外阴的乳胶制品连接尿管引流尿液，但需注意贴牢，以防尿液漏出刺激外阴皮肤，引起外阴炎性刺激。

1.3.5 心理干预：①及时评估进行患者个性化康复干预，及时评估干预效果；②加强医患沟通，建立良好关系。同时加强与患者家属沟通，指导家属尽量满足患者需求，积极协助其做好生活护理，消除不良因素，让患者的饮食、饮水、排尿变化更贴近于患者的生活习惯，提高治疗的依从性。通过运用沟通技巧进行心理干预、提高患者康复治疗依从性，同时鼓励照护者积极协同参与患者康复训练过程。

1.4 评价方法

1.4.1 一般资料调查问卷：通过参考相关国内外文献自行编制调查问卷，内容包括：患者一般资料及卒中类型及病程等内容。

1.4.2 尿失禁生活质量问卷：尿失禁生活质量问卷［19］（incontinence quality of life，I-QOL）为美国华盛顿大学Wagner 博士与同事共同编写，分3 个维度包含22个条目。采用自我测评，分值标记为1～5分，标化总分范围为0～100 分，注：（总分—22）/88×100。I-QOL内部一致性Cronbach’s α系数为0.95，且重测信度稳定，具有较好的信效度。

1.4.3 干预效果对比：比较2组患者出院3个月后的干预效果，尿失禁患者干预效果标准采用3级评定［20］：一级为显效：小便前有尿意，并完全能控制排尿过程；二级为有效：小便基本能控制，但不稳定；三级为无效：干预前后无变化。

1.5 统计学方法将研究所有采集到的数据采用SPSS 19.0 软件录入，并进行统计分析处理，一般资料进行描述性统计，对符合正态分布的计量资料采用t检验；计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般人口学资料比较55例脑卒中尿失禁患者中，对照组26 例患者年龄65～89（72.96±6.19）岁，病程为（10.31±2.75）a，导尿管留置者13 例，男性使用接尿辅助器具者7例，女性使用接尿辅助器具者6例；干预组29例患者年龄64～92（71.34±6.50）岁，病程为（10.17±2.47）a，导尿管留置者14例，男性使用接尿辅助器具者8 例，女性使用接尿辅助器具者7 例。2组患者年龄、性别、病情、恢复程度无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般人口学资料比较Table 1 Comparison of general demographic data between the two groups

2.2 干预后2 组研究对象尿失禁情况比较干预后，干预组有效率为93.10%，对照组为76.92%，干预组优于对照组，2组患者尿失禁治疗总有效率差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组干预后疗效比较 ［n（%）］Table 2 Comparison of curative effect after intervention of two groups ［n（%）］

2.3 干预前后2 组社区老年脑卒中后尿失禁患者I-QOL得分 干预组干预前I-QOL 总分为（27.62±13.48）分，干预后I-QOL 总分为（59.82±25.40）分；对照组干预前I-QOL 总分为（25.74±16.90）分，干预后I-QOL 总分为（41.64±22.97）分；干预前2 组患者I-QOL 总分及各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后2 组患者I-QOL 总分及各维度得分比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 2组I-QOL得分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of I-QOL scores of two groups （scores，±s）

表3 2组I-QOL得分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of I-QOL scores of two groups （scores，±s）

组别干预组对照组t值P值n 29 26逃避和限制性行为干预前10.62±6.00 9.66±7.84 0.505 0.616干预3个月后22.60±10.02 15.42±9.50 0.626 0.534心理社会影响干预前10.66±5.23 9.66±6.45 0.082 0.935干预3个月后22.99±10.12 16.69±9.26 0.453 0.653自我困扰干预前6.34±3.46 6.42±3.58 2.727 0.009干预3个月后14.22±6.24 9.52±5.25 2.412 0.004 I-QOL总分干预前27.62±13.48 25.74±16.90 3.030 0.004干预3个月后59.82±25.40 41.64±22.97 2.787 0.007

3 讨论

脑卒中后尿失禁作为老年患者脑卒中后常见的并发症，而恢复和重建脑卒中患者的膀胱功能所需时间漫长，如得不到及时的居家康复治疗和康复干预，将直接影响老年脑卒中患者的康复效果［21-22］。本研究提出社区协同式康复干预模式，通过基于签约家庭医生团队及时为患者制定恢复期膀胱功能康复计划，定期入户进行康复干预，旨在延缓病情发展，减轻患者及家属负担。

本研究显示，2组患者尿失禁治疗总有效率差异有统计学意义（P＜0.05），干预组优于对照组，说明社区协同式康复干预团队要及时进行家庭访视或在社区门诊与患者共同制定饮水及排尿计划，帮助患者在家庭环境中逐渐养成排尿规律，并有意识地训练憋尿争取足够的时间主动或被动解决排尿问题；同时要结合老年患者家庭居住条件，增加厕所辅助器具，提高患者自主排尿成功率，减少患者的自我困扰和焦虑感，从而提高患者康复依从性，减低泌尿道感染率。

本研究干预组干预前2 组患者I-QOL 总分及各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后2组患者I-QOL 总分及各维度得分比较差异有统计学意义（P＜0.01），干预后尿失禁生活质量总分和各个维度得分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.01），与ARKAN等［23］对老年脑卒中后尿失禁的系统护理干预研究结果相似，说明基于签约家庭医生团队的社区协同式康复干预方案可有效改善患者对限制性行为、心理和社会功能的感受，降低脑卒中复发和死亡，从而有效预防脑血管病的发生及复发。

今后应帮助老年患者建立有利于控制尿失禁的健康行为，减少因尿失禁导致的在如厕、外出、交往、睡眠和饮水等方面的顾虑和行为限制，增强积极情绪以缓解压力，使其积极配合康复。通过多学科团队协作有效整合多种医疗资源［24］，使患者和照护者掌握居家康复训练的技巧，注重倡导患者自我管理，使其行为向健康转变，从而最大限度地发挥家庭医生团队健康管理的作用。

实施家庭医生团队协同式康复干预，老年脑卒中后尿失禁患者失禁程度可得以有效改善，同时促进尿失禁患者膀胱功能恢复及日常生活能力提高，提升患者生活质量，从而促进其早日回归社会。