基于交互抑制理论的肢体康复锻炼操对脑卒中偏瘫患者运动和平衡功能的影响

许梦雅 朱庆华 贾艳露 李 慧 张 霞 张春慧 张振香

1）郑州大学第二附属医院，河南 郑州450012 2）郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450000

交互抑制是当支配某肌肉的运动神经元受到传入冲动的兴奋时，支配其拮抗肌的神经元则受到这种冲动的抑制，属于突触后抑制［1］。脑卒中后因脑高级皮层功能障碍，其下行控制损伤使高位中枢失去了对低位中枢的调控抑制作用，肌肉失去神经支配，屈肌和伸肌间的交互抑制消失，而导致运动和平衡功能障碍，肌群间的协调紊乱，肌肉的启动顺序错误，生活不能自理，按照疾病的恢复过程主要表现为肌痉挛和共同运动模式，这些错误的运动模式也是造成患者残疾的主要原因［2］，如何尽快及最大限度恢复运动和自理能力是康复医学最关注的问题。在康复医疗人员紧缺的现行医疗条件下，患者接受康复治疗的时间有限，如何让患者及家属在康复治疗的课余时间能正确、主动训练，促进分离运动出现，提高运动、平衡功能和生活自理能力，增加社会参与，一直是困扰康复工作者的难题。基于此，郑州大学第二附属医院应用基于交互抑制理论的脑卒中肢体康复锻炼操对脑卒中后患者肢体运动和平衡功能障碍及日常生活自理能力进行针对性锻炼，经观察对比，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州大学第二附属医院南阳路院区神经内科2019-12—2020-12 住院治疗的脑卒中偏瘫患者60例，其中对照组30例，治疗组30例。2组患者年龄、性别、卒中类型、Brunnstrom 分级、FMA评分、ADL评分、Berg评分等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究通过医院伦理委员会批准，纳入患者均知情同意。

表1 2组基本资料比较Table 1 Comparison of the basic data of the two groups

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①首次发病，发病后1 周内入院的脑卒中患者；②符合中国脑血管疾病分类2015 的诊断标准［3］；③经颅脑CT或MRI确诊；④肢体运动功能和平衡功能受损严重，Brunnstrom分期Ⅰ～Ⅱ期，处于急性期的患者。

1.2.2 排除标准：①严重的认知障碍及听理解障碍，不能配合康复治疗的患者；②伴心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能不全者；③资料不全的患者。

1.3 方法2组患者在急性期均给予改善脑血液循环、营养神经、脑保护药物（自由基清除剂和抗氧化剂等）治疗，减轻脑细胞的损伤，待生命体征平稳后，症状不再进展48 h后，2组均在药物治疗基础上采用神经生理学疗法和运动再学习方案治疗。

1.3.1 对照组康复方案：①软瘫期可运用Brunnstrom技术诱发肌张力出现；②继之后开始运用Bobath 技术预防或抑制可能出现的患侧痉挛，具体包括：床上肢体的恰当摆放、正确的体位转换、关键点控制、反射性抑制模式、患肢负重、躯干旋转训练、桥式运动、关节控制训练和分离运动训练、改善步态训练与行走训练、上下楼梯训练等。治疗师可通过对称性/非对称性紧张性颈反射、迷路反射等缓解痉挛、诱发正常的姿势反应和平衡反应，然后在不引起联合反应和异常运动模式的情况下，进行小范围的主动关节运动和各种运动控制训练，再逐步过渡到日常生活动作的训练，从而提高运动功能和自理能力。③物理因子治疗，包括功能性电刺激和（或）生物反馈等；④平衡协调训练；⑤日常生活活动指导；⑥作业治疗；⑦各种康复设备训练。根据患者所处的不同康复阶段采取不同的措施，由治疗师一对一的治疗。1 次/d，45 min/次，每周5次，10次一疗程，治疗4个疗程。

1.3.2 治疗组康复方案：治疗组在对照组方案的基础上加用基于交互抑制理论的脑卒中肢体康复锻炼操，本套体操是根据我们前期编制的家庭医疗体操［4］，将其拍成视频，分为脑卒中上肢康复锻炼操和脑卒中下肢康复锻炼操。每天下午在固定的时间段，电视大屏幕上播放视频，组织患者及家属以团体的形式进行学习和训练，同时由经过统一培训的治疗师和护士巡回指导，协助学习，纠正不正确动作，体操共20个动作，30～40 min/次，集中学习1次/d，课余时间叮嘱患者家属协助患者再练习1～2次，5次/周，共进行8周。进行体操训练时需注意脉率＜100 次/min，血压＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.4 康复疗效评估2组治疗前后均采用Brunnstrom分级法、简化Fugl-Meyer 运动功能（FMA）评分法、日常生活活动能力量表（ADL）、改良Barthel指数积分法和Berg 平衡量表进行康复疗效评定。（1）Brunnstrom分级法。（2）简化Fugl-Meyer运动功能评分法：患肢的总分<50 分：运动障碍严重；50～84 分：运动障碍明显；85～95 分：中等运动障碍；96～99 分：轻度运动障碍。最高分为100 分，分值越高表示功能越好。（3）ADL 评分法：100 分表示日常生活完全自理；＞60 分为日常生活基本自理；41～60分为日常生活需一定程度依赖；21～40分为大部分日常生活需依赖帮助；＜21分为完全残疾，日常生活完全依赖他人帮助。（4）Berg平衡量表评定：0～20 分为平衡功能差，患者需要乘坐轮椅；21～40分为有一定平衡能力，患者可在辅助下步行；41～56分说明平衡功能较好，患者可独立步行。＜41 分提示有跌倒的危险，最高分56 分，分数越高平衡能力越强。

1.5 统计学分析数据分析采用SPSS 25.0 统计软件，患者性别、脑卒中类型、Brunnstrom分级等计数资料以频数进行描述，组间比较采用卡方检验或秩和检验；患者年龄、FMA评分、ADL评分、Berg评分等计量资料以均数±标准差进行描述，组间比较采用两独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Brunnstrom运动功能分级情况治疗组上肢、下肢、手Brunnstrom 分级在训练前与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），而在训练后优于对照组（P＜0.05）。见表2～4。

表2 2组训练前后上肢Brunnstrom分级比较Table 2 Comparison of Brunnstrom classification of upper limbs before and after training in two groups

表3 2组训练前后下肢Brunnstrom分级比较Table 3 Comparison of Brunnstrom classification of lower limbs before and after training in two groups

表4 2组训练前后手Brunnstrom分级比较Table 4 Comparison of Brunnstrom grades before and after training between the two groups

2.2 FMA评分、ADL评分、Berg评分情况治疗组FMA评分、ADL评分、Berg评分训练前与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），而训练后高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组训练前后FMA、ADL、Berg评分比较 （分，±s）Table 5 Comparison of FMA，ADL and Berg scores before and after training in the two groups （scores，±s）

表5 2组训练前后FMA、ADL、Berg评分比较 （分，±s）Table 5 Comparison of FMA，ADL and Berg scores before and after training in the two groups （scores，±s）

组别治疗组对照组t值P值n 30 30 FMA评分（上肢）训练前1.2±2.2 0.8±1.8 0.703 0.485训练后53.0±13.2 38.0±14.7 4.148＜0.001 FMA评分（下肢）训练前1.7±3.2 1.2±2.6 0.657 0.514训练后29.5±4.7 23.7±4.9 4.698＜0.001 ADL评分训练前20.8±2.3 20.2±0.9 1.472 0.149训练后88.8±14.2 64.2±26.8 4.458＜0.001 Berg评分训练前0.4±0.8 0.2±0.6 1.077 0.286训练后46.5±9.6 28.73±16.4 5.117＜0.001

3 讨论

医疗体操属于中等或低强度的有氧运动，体操内容应根据病情的不同需要合理编排，动作应简单易于掌握，形式宜丰富多彩，锻炼过程中要求身体各部位均被兼顾，并且要保证身体的平衡和协调性。脑卒中后因高级皮层功能障碍，低位中枢失调控状态导致原本被抑制的原始反射重新释放，同时介导交互抑制的中间神经元活动减少，患者出现的肌群间协调紊乱、肌肉启动顺序错误和共同运动的模式，严重损害患者的运动、平衡功能和ADL 自理能力。目前脑卒中的康复治疗主要采用神经生理发育疗法、针灸、理疗、现代康复等手段，但患者的锻炼依从性不高，文献［5］报道锻炼依从性高的仅有17.8%，82.2%都处于中低水平。为了让患者课余时间也能正确、主动训练，提高康复效果，增加训练的趣味性，医疗体操也常用于脑卒中患者。研究［6-7］发现，将核心力量训练与体操相结合能提高老年人的平衡能力，经颅磁刺激结合Frenkel体操训练能明显改善脑卒中后共济失调患者平衡功能及ADL 能力，还可有效调节血液流变学指标。本研究显示，治疗组和对照组训练前ADL 评分和Berg 评分差异无统计学意义，训练后对照组ADL评分低于治疗组，表示对照组日常生活活动需要一定的帮助，而治疗组日常生活活动基本自理，治疗组得分明显高于对照组；训练后对照组Berg 评分低于治疗组，表示对照组患者可在辅助下步行，而治疗组患者平衡功能较好，可独立步行。本研究表明，基于交互抑制理论的脑卒中肢体康复锻炼操可促进偏瘫患者平衡和自理能力的提高，与前述研究结果一致。

交互抑制是指当支配原动肌的运动神经元受到传入冲动的兴奋时，支配其拮抗肌的神经元则受到这种冲动抑制的现象。有学者通过静息态功能磁共振成像技术观察脑卒中患者应用交互抑制疗法治疗前后的脑功能网络连接变化情况，发现大脑运动皮质功能连通性改变与肢体运动功能改善具有显著相关性，交互抑制疗法能使大脑运动皮质功能连接系数显著降低，加速早期肢体运动功能改善［8-9］。通过组织患者在大屏幕上观看视频学习脑卒中肢体康复锻炼操，每日1次的训练再加课余锻炼可以不断的强化，不断地输入运动的感觉，不断地强化记忆，有助于患者运动记忆的形成，有助于长期记忆的形成。有学者报道通过让患者认真观看电视中播放的上肢ADL 动作视频并在看完后进行模仿练习，能改善脑卒中早期偏瘫患者的上肢运动功能并提高日常生活自理能力［10-11］。研究发现，联合采用康复训练及镜像视觉反馈疗法治疗脑卒中后偏瘫患者，可有效改善上肢功能，提高ADL能力［12-14］。本研究显示，训练后治疗组达到分离运动和正常阶段的病例明显高于对照组，训练后对照组上肢、下肢FMA评分明显低于治疗组，治疗组患者的运动功能高于对照组，表明应用基于交互抑制理论的脑卒中肢体康复锻炼操可减少共同运动模式的出现，有助于诱发分离运动，提高运动功能，同时也给患者及家属提供一个可以长期坚持的训练方法，使患者能够有意义地度过治疗的空余时间。

采用基于交互抑制理论的脑卒中肢体康复锻炼操可将课上的康复治疗效果强化，诱发和产生分离运动，提高患者的运动、平衡功能和日常生活活动自理能力，增加社会参与，减轻家属的照料负担，提高患者的生存质量，值得在社区和家庭中推广。