产后盆底功能障碍危险因素调查研究*

高 倩，张 凤，吴 璠，张玉泉，徐旭娟，叶 青，范惠萍，花素梅

（1南通大学附属医院产科，江苏 226001；2南通大学医学院）

盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）又称盆底缺陷，是由于诸多病因导致盆底支持组织薄弱，引起盆腔脏器的位置改变和功能异常的一组疾病[1]，包括尿失禁、盆腔脏器脱垂、性功能障碍、腹直肌分离、骨盆束带疼痛和慢性盆腔疼痛等[2]。妊娠和分娩是盆底功能障碍的独立危险因素[3]，产妇分娩后发生盆底功能障碍的比例高达46%[4]。本研究调查2019年9月—2020年1月在南通大学附属医院产后复查患者561例，分析产妇产后盆底功能状况，探讨盆底功能障碍的影响因素，为系统干预盆底功能障碍提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 产后复查产妇561例，年龄18～44岁，平均29.14±3.81岁；孕前体质量指数（BMI）22.37±3.57 kg/m2，妊娠时间274.96±1.95天，新生儿出生体重3 390.23±580.20 g。纳入标准:（1）年龄≥18周岁；（2）产后6～8周，恶露已干净产妇；（3）认知正常，能配合本调查。排除标准:（1）肌无力、恶性肿瘤、癫痫患者；（2）阴道或肠道严重感染者；（3）孕前已诊断患有盆底功能障碍；（4）植入心脏起搏器等电子装置。本研究方案通过南通大学伦理委员会审查，并在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR-OOC-14005294），所有产妇签署知情同意书。

1.2 研究方法 检索所有关于产后盆底功能障碍的试验性研究、类试验性研究、队列研究、病例对照研究及横断面调查类文献，经过归纳合并，筛选出盆底功能障碍有意义的潜在变量，制定调查表。调查内容包括产妇一般资料、盆底功能障碍相关病史、既往分娩史，本次妊娠状况、分娩状况、新生儿状况、生活方式等。通过病历查询产妇人口学信息、分娩方式、分娩状况、并发症、新生儿情况等；通过医护人员评估以及产妇自填调查表收集孕期资料；产科医生评估便秘、尿失禁、妊娠合并症，采用盆底表面肌电分析系统评估产后盆底功能。科室配备4名专职调查员，包括1名妇产科医师，1名专科护士，1名检验科医师和1名产科实习生，经统一培训，核查数据的完整性和准确性。

1.3 产后盆底功能评估 盆底表面肌电是量化的电生理指标，通过电生理信号反映盆底肌肉神经活动，是早期诊断盆底功能障碍的指标[5]。本研究采用盆底表面肌电分析系统（型号MLD A2，南京麦澜德医疗科技有限公司），从四个维度进行评价。前静息阶段:测试静态盆底肌张力，正常值为2～4μV，大于4μV提示盆底肌静息张力升高；快肌（类肌）阶段:正常值为收缩时信号高峰平均值35～45μV，主要测试动态的快肌（Ⅱ类纤维）肌力和反应速度；慢肌（Ⅰ类肌）阶段:正常值为持久性收缩的幅度25～30μV，在整个60 s持久性收缩期间信号的振幅不下降或几乎不下降，主要测试动态的慢肌（I类纤维）肌力和收缩控制的稳定性；后静息阶段:测试静态盆底肌张力，正常值为2～4μV，大于4μV提示盆底肌静息张力升高。根据Glazer评分计算规则[6]，分别采集各阶段的肌电数值，包括波幅、变异性、收缩反应时间及中值频率，针对每一个阶段个体在大数据中的分布位置计算得分（总分100），系统根据模型转换成100分制，分数越低，盆底功能状况越差。

1.4 统计学处理 数据双人录入并做一致性检验，采用SPSS 23.0进行统计分析。计量资料符合正态分布者用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。对单因素分析差异有统计学意义的变量采用多元线性回归进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响产后盆底功能障碍的单因素分析 单因素分析结果显示，前静息阶段盆底功能得分在月收入水平、宫腔手术史、孕前BMI、分娩方式、会阴撕裂、会阴侧切、双胎各组间的差异均有统计学意义（P＜0.05）；后静息阶段盆底功能得分在妊娠期糖尿病、分娩方式、会阴撕裂、会阴侧切、阴道脓细胞各组间的差异均有统计学意义（P＜0.05）；快肌阶段盆底功能得分在孕前BMI、分娩方式、会阴撕裂、会阴侧切、饮用咖啡、居住地各组间的差异均有统计学意义（P＜0.05）；慢肌阶段盆底功能得分在文化程度、分娩方式、会阴撕裂、会阴侧切各组间的差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 影响产后盆底功能障碍的单因素分析 分

续表1 影响产后盆底功能障碍的单因素分析 分

2.2 影响产后盆底功能的多因素分析

2.2.1 前静息阶段盆底功能的影响因素:多因素分析显示，分娩方式、双胎是前静息阶段危险因素，高经济收入是前静息阶段保护因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响前静息阶段的多因素分析

2.2.2 后静息阶段盆底功能的影响因素:多因素分析显示，分娩方式、阴道脓细胞增多是后静息阶段的危险因素，妊娠期糖尿病是后静息阶段的保护性因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响后静息阶段的多因素分析

2.2.3 快肌阶段盆底功能的影响因素:多因素分析显示，会阴撕裂、会阴侧切是快肌阶段危险因素，孕前BMI≥30 kg/m2、饮用咖啡，城镇居住是保护性因素（P＜0.05）。见表4。

表4 影响快肌阶段的多因素分析

2.2.4 慢肌阶段盆底功能的影响因素:多因素分析显示，会阴撕裂、会阴侧切是慢肌阶段危险因素，文化程度高是保护性因素（P＜0.05）。见表5。

表5 影响慢肌阶段的多因素分析

3 讨 论

本研究采用GLAZER等[7]评估方法，采用盆底表面肌电技术分析盆底肌肉的振幅、肌纤维的放松和募集时间，来评估盆底肌肉功能。与既往研究不同的是，除了年龄、分娩方式、妊娠前BMI、新生儿体重、会阴撕裂、会阴切开术[8-10]等已知因素，本研究中纳入了更多潜在因素，发现PFD与孕前BMI、双胎、阴道脓细胞、文化程度等相关。

本研究结果显示，剖宫产是前、后静息阶段得分的危险因素，说明剖宫产增加了肌肉的疲劳性。BORGES等[11]报道剖宫产是压力性尿失禁的相关因素。剖宫产可能导致膀胱与子宫间的解剖位置改变，引起支持膀胱颈的筋膜强度降低，从而导致盆底功能障碍[12]。周志春等[10]发现剖宫产易导致盆底肌出现过度活动，导致静息阶段功能障碍。LEMOS等[13]发现剖宫产术对肛门括约肌的机械创伤有预防作用，BLOMQUIST等[14]也发现与剖宫产相比，阴道分娩产妇的尿失禁、膀胱过度活跃症在和盆腔脏器脱垂的累积发病率更高。目前尚无足够证据推荐选择性剖宫产以预防PFD，需要进一步研究来证明分娩方式对PFD的影响[15]。

本研究结果显示，双胎是前静息阶段危险因素，这可能与胎儿体重过大以及胎头下降时对盆底肌肉产生的压力有关。BOZKURT等[15]研究显示，在同一年龄组中，多胎妇女PFD的发病率更高，更容易出现膀胱过度活动症。胎儿体重过高会加大重力作用，增加盆底组织的负担，导致盆底肌纤维损伤[16-17]。阴道脓细胞是后静息阶段得分的危险因素，提示临床要关注产妇阴道环境变化。本研究还提示，妊娠期糖尿病是后静息阶段的保护性因素。PRUDENCIO等[18]也发现妊娠期糖尿病有利于盆底肌在休息时完全放松和活动时维持持续收缩，可防止肌肉疲劳，有效支撑盆腔脏器[19]。

会阴撕裂、会阴侧切是快慢肌阶段的危险因素。会阴撕裂导致盆底肌肉损伤，组织支撑作用降低[20]，肛门括约肌损伤甚至可导致大便失禁[21]。我们认为会阴撕裂和会阴侧切损伤盆底Ⅰ类肌和Ⅱ类肌而成为PFD的重要危险因素，这与张珂等[22]研究认为盆腔器官脱垂与Ⅰ类肌力下降有关，而尿失禁与Ⅱ类肌力下降有关的结论一致。孕前BMI≥30 kg/m2是快肌阶段的保护性因素。SHEK等[23]发现BMI＜30 kg/m2的妇女肛提肌损伤的风险较高，而肛提肌损伤是盆腔脏器脱垂的重要危险因素[24]，与本研究结果一致。

此外，文化程度是慢肌阶段得分的保护性因素，因为具有较高教育水平的产妇可能有更好的途径获得产后盆底相关知识。有研究已证实孕妇盆底疾病的知识水平与学历之间相关关系[25]，因此医护人员应重视产前盆底相关知识的健康宣教。

综上所述，本研究发现影响盆底功能的因素包括分娩方式、是否双胎、阴道脓细胞水平、经济收入水平、妊娠期糖尿病、会阴撕裂、会阴侧切、孕前BMI、饮用咖啡、城镇居住及文化程度，医务工作者应针对这些因素尽早开展预防保健及早期干预，以降低盆底功能障碍的发生，提高产妇生活质量。